Содержание материала

Вследствие острой алкогольной интоксикации (МКБ 10: F10.0) могут возникать разные психозы.
Алкогольное опьянение — это кратковременный острый органический психоз, который становится опаснее, если вызывается дополнительными вредностями. Симптоматика его в целом известна: переоценка себя и эйфория, возбудимость, ослабление памяти и концентрации внимания в сочетании с болтливостью, в некоторых случаях депрессивное состояние и опасность суицида. Сдвиг индивидуальной толерантности к алкоголю зависит от того, на какой дозе наступает опьянение и как оно выражено. При выраженном опьянении учащается пульс, расширяются сосуды кожи лица и конъюнктив, а также нарушается координация в разговоре и ходьбе, в ряде случаев определяется нистагм. В стадии возбуждения можно с осторожностью назначить диазепам (валиум). При глубоком расстройстве сознания лечение проводят по правилам терапии коматозных состояний.
Осложненное опьянение отличается от простого только количественно. Возбуждение и расстройство сознания выражены интенсивнее. Встречается в основном при психических задержках, расстройствах личности и повреждениях мозга. Играет большую роль в судебной психиатрии, как и более редкое патологическое опьянение, с которым оно смешивается. Их трудно различить по концентрации алкоголя в крови, решающим фактором является клиническая картина.
Патологическое опьянение имеет качественно иной характер, чем осложненное: когда вызванное алкоголем возбуждение и сумеречное состояние сознания сопровождаются не узнаванием ситуации, иногда иллюзиями и галлюцинациями, с резким страхом или яростью и тяжелой агрессивностью. Патологическое опьянение возникает часто после небольших доз алкоголя, иногда после бурного аффективного переживания. Это состояние ограничено во времени и длится независимо от сопровождающих его обстоятельств от нескольких минут до четверти часа, иногда дольше — час или несколько часов. При патологическом опьянении вследствие резкого аффективного возбуждения возможны аффективные разрядки и насильственные действия. Завершается оно терминальным сном. Для течения характерна парциальная, а чаще — тотальная амнезия.
Как предрасположение к патологическому опьянению рассматривается или недостаточно известный диспозиционный фактор и(или) мозговое повреждение (особенно травматическое или алкогольно-токсическое). Переутомление или истощение может вызвать провоцирующий эффект. Симптоматологически сходство патологического опьянения и эпилептического сумеречного состояния указывает на связь первого с эпилепсией.
Дифференциальный диагноз с нормальным или осложненным опьянением часто затруднителен, поскольку пациент попадает под наблюдение впервые только после окончания опьянения. Критерий амнезии ненадежен, поскольку она встречается и при простом опьянении, а может быть и вымышлена. Ограниченность во времени, резкий аффект страха и ярости и терминальный сон свидетельствуют в пользу патологического опьянения. Дифференциальная диагностика важна не столько для клиники, сколько для экспертизы при психиатрическом наблюдении после совершения правонарушения.
Терапия. Если патологическое опьянение затягивается и больной попадает на лечение, ему вводится 10 мг диазепама (валиум) или 100 мг промазина (протактил).
При хроническом алкоголизме отмечаются разные психозы. Рассмотрим некоторые из них.

Алкогольный делирий (delirium tremens)

Делирий — это понятие, с одной стороны, синдромологическое, а с другой — это обозначение болезни, как в случае алкогольного делирия (классификация по МКБ 10: F10.03). Алкоголь — это частая, но не единственная причина делирия. Симптоматика делирия описывается далее.
Частота. Алкогольный делирий возникает в основном после длительного злоупотребления алкоголем, обычно в среднем или позднем возрасте, реже на третьем десятилетии жизни. Однако не всегда ему предшествует интенсивный алкоголизм; делирий может развиваться у привычного пьяницы, особенно если у него снижена толерантность.
Алкогольные делирии встречаются как в процессе непрерывного прогрессирующего злоупотребления (континуальный делирий), так и при внезапном обрыве алкоголизации (абстинентный делирий). О попутном делирии говорят, если он провоцируется соматическим заболеванием или психической вредностью. Интеркуррентные заболевания, такие как травмы и инфекции, нередко вынуждают к абстиненции. Интервал между обрывом алкоголизации и делирием составляет 1—3 дня.
Этиология и патогенез алкогольного делирия мало известны. Предрасположением может быть индивидуальная диспозиция (чувствительность рецепторов норадреналина?) или повреждение мозга (прежде всего самим алкоголем). Вероятными могут быть нарушения метаболизма алкоголя и других компонентов обмена веществ. Абстинентный делирий объясняется эффектом рикошета после церебральной адаптации к интоксикации. Об этом говорят редукция REM-сна под действием алкоголя и повышенная REM- активность после его обрыва. В связи с феноменологическим сходством со сновидениями делирий объясняется как вторжение фазы сновидения в состояние бодрствования.

Течение.

Делирий развивается чаще всего остро, в основном по ночам. У некоторых больных отмечаются продромальные состояния в течение нескольких дней или недели: бессонница, повышенная восприимчивость к оптическим и акустическим раздражителям, беспокойство, боязливость, страх, дрожь и общая слабость, отдельные галлюцинации. Эта картина называется пределирием. Он развивается постепенно из симптоматики хронического алкоголизма. Если своевременно начать лечение, то можно предотвратить тяжелое течение делирия.
Делирий длится, как правило, 2—5 дней. Встречаются более короткие, абортивные делирии и более длительные, особенно у соматически больных алкоголиков или при последствиях травм. Течение может осложняться судорожными припадками. Они чаще встречаются перед началом делирия, чем в его течении или после окончания.
Нелеченый делирий в 20—30 % случаев заканчивается летально. Делирий может оцениваться как сигнал тяжести алкоголизма и как необходимость лечения, в том числе и самим алкоголиком. Если алкоголизация продолжается, делирий может повторяться. Делирий может перейти в корсаковский синдром, алкогольную деменцию или энцефалопатию Вернике.

Дифференциальный диагноз.

Типичная картина болезни и анамнез (родственники!) облегчают диагноз, но нельзя пропустить и другие возможности, например гипертиреоз, мозговые кровоизлияния, болезни обмена веществ, травматические повреждения мозга (также в результате припадка перед делирием) и особенно употребление медикаментов. Делирий — это неспецифическая форма церебральной реакции.

Лечение

Лечение алкогольного делирия и делириев другого генеза изначально исходит из соматических данных; в первую очередь надо контролировать функцию сердца и сосудов, функцию печени и состояние электролитов, риск пневмонии. Фармакотерапия заключается в даче при легких формах делирия бутирофенонов (например, галоперидола) или бензодиазепина (например, диазепама). Последние показаны и при судорожной готовности наряду с карбамазепином. Следует пробовать клонидин. На первом же месте стоит клометиазол (дистранейрин). Он малотоксичен и быстро выводится из организма. Противопоказания для его назначения: тяжелые легочные заболевания и делирий вследствие дистранейриновой наркомании (в таких случаях дают бутирофенон).
При легких и средней тяжести делириях дают каждые 3 или 6 часов по 2—3 таблетки дистранейрина (по 500 мг этандисульфоната клометиазола) или такое же количество капсул (с эквивалентной дозой действующего вещества по 192 мг свободной основы клометиазола). В тяжелых случаях применяют инфузии дистранейрина (0,8 % раствор), лучше всего внутривенно капельно, в дальнейшем — неспецифические растворы для заполнения круга кровообращения и дистранейрин, варьируя дозировки. Вначале вливается 100— 200 мл быстро, через четверть часа больной успокаивается и засыпает. Далее следует индивидуальная дозировка, такая, чтобы бальной находился в поверхностном сне, но мог всегда проснуться. Капельницы должны постоянно возобновляться. При этом необходимо интенсивное медицинское наблюдение. При таком ведении бального дневная доза должна составлять 1 л (= 2 бутылкам = 8 г). На второй-третий день больной должен проснуться, чтобы можно было убедиться, что делирий кончился. Леченный дистранейрином делирий редко длится более 3 дней. Побочные явления редки, иногда бывают чиханье и кашель; только при передозировке возможны падение кровяного давления и подавление дыхания.
Благодаря лечению делирия дистранейрином (а это большое достижение психиатрической фармакотерапии) число осложнений существенно уменьшилось. Летальность при этих расстройствах приблизилась к 0 %. Другие седирующие медикаменты существенно уступают дистранейрину; он далеко обогнал алкоголь как средство лечения делирия. При даче дистранейрина возможна опасность привыкания, он может занять место алкоголя. Поэтому дача дистранейрина должна быть закончена, как только это становится возможным, а его назначение ограничивается специальными показаниями.

Алкогольный галлюциноз

Симптоматика. При этом более редком психозе (классификация по МКБ 10: F10.52) симптоматику определяют преимущественно слуховые галлюцинации. Сознание остается ясным. Тревожно-напряженный больной слышит много голосов незримых людей, которые говорят о нем неприятные вещи в виде диалога, реже обращаются непосредственно к нему. Они угрожают ему, бранят его и комментируют как «умные партнеры» его действия и поступки, олицетворяя собой суд над ним, и он чувствует себя беззащитным. Многие больные пытаются убежать от Голосов. Они баррикадируются, как «осажденные», в своей комнате. Оптические и гаптические галлюцинации редки. Если дело доходит до бредовых переживаний, как это бывает при таком симптоматическом психозе, то в отличие от галлюцинаторно-параноидной шизофрении они не стоят в центре психотических переживаний.
Течение. Алкогольный галлюциноз чаще возникает в среднем возрасте, после периода интенсивного пьянства. Если прекращается алкоголизация, то галлюциноз стихает за несколько дней. Если больные пьют дальше, то легко наступает рецидив. Примерно у 1/5 больных галлюциноз становится хроническим. Если он сохраняется свыше 6 месяцев, то затем несколько ослабевает и меньше затрудняет поведение, но прогноз в отношении выздоровления становится уже неблагоприятным. К этому времени присоединяются психоорганические нарушения, а в тяжелых случаях — деменция. В редких случаях это может оказаться хронической шизофренией.
Этиология и нозология. Этиология не выяснена. Наряду с непосредственным действием алкоголя происходят вторичные нарушения обменных процессов. На генетические факторы указывает то обстоятельство, что в семьях больных чаще встречаются алкоголики и шизофрения встречается чаще, чем у остального населения (хотя и не так часто, как в семьях больных шизофренией). Этим пытаются объяснить определенное предрасположение к шизофреническому заболеванию, как и возникновение галлюцинаторной симптоматики при алкогольном психозе. И все же здесь речь идет не об «эндогенном», а о психоорганическом психозе. Острый алкогольный галлюциноз сходен с делирием; обе эти формы объединяют признаки острого обратимого алкогольного психоза.
Лечение. При обрыве алкоголизации состояние больного быстро улучшается. Если больные очень тяжело страдают от галлюцинаций и страха, показаны нейролептики, однако в более осторожных дозах, чем при шизофрении. В остальном лечение общее для алкоголизма как такового.

Бред ревности пьяниц

Идеи ревности часты при алкоголизме. У немногих они переходят в развитие бреда ревности (классификация по МКБ 10: F10.51).
Патогенез. Ситуативные факторы развития этого бреда следующие: недоверие и разочарование в защитном поведении партнера, обусловленные алкоголем раздоры, нарушения взаимоотношений с окружающими вообще, униженность, чувство вины и особенно постыдная относительная сексуальная недостаточность в контрасте с повышенной потребностью. В бреде ревности вина в своей неполноценности отвергается и проецируется на супругу. Подозрения принимают гротескную форму, представления об измене приобретают большие масштабы из-за слабости критики. Эти реакции и переживания больного обусловлены присоединяющимися психоорганическими нарушениями (алкогольной природы).
Течение и дифференциальный диагноз. Бред ревности может быть преходящим: в процессе делирия он появляется и исчезает вместе с делирием. Чаще же он не зависит от дальнейшего потребления алкоголя и становится хроническим. Бред ревности возникает при хроническом алкоголизме, но встречается также при сосудистых, травматических или дистрофических повреждениях мозга, если присоединяются соответствующие изменения структуры личности и жизненной ситуации. При шизофрении также бывает бред ревности.

Болезнь Вернике

Самым тяжелым алкогольным психозом является энцефалопатия Вернике (верхний геморрагический полиоэнцефалит Вернике). Под этим понятием, с одной стороны, описывают вышеназванный неврологический процесс, лежащий также в основе алкогольного корсаковского синдрома, но он может быть обусловлен другими, неалкогольными вредностями. С другой стороны, так называют картину болезни, которая возникает остро или подостро, в раде случаев в сочетании с алкогольным делирием, и проявляется триадой симптомов: сомноленцией, параличом глазных мышц и атаксией. Иногда встречаются расстройства зрачков (миоз, анизокория и абсолютная вялость или даже отсутствие реакции на свет); нередки генерализованные судорожные припадки.
Переходы к корсаковскому синдрому текучи. Прогноз неблагоприятный. Если больной выживает, корсаковский синдром у него остается.
Поскольку энцефалопатия Вернике развивается с выраженной кахексией (например, при прогрессирующей карциноме, особенно желудочно-кишечного тракта) и наиболее характерна для дефицита витамина В|, то и при алкогольно обусловленной энцефалопатии пытаются лечить интенсивной заместительной терапией витамином В|.