Содержание материала

 Паранойя — стойкая и непоколебимая бредовая система при ненарушенных в остальном переживаниях и сохраняющейся интеграции личности (Крепелин). Старые психиатры долгое время определяли место этого психоза в психиатрической систематике, не достигнув при этом единства; оспаривалось даже ее подчинение в рамках шизофрении, и само понятие паранойи оценивалось по-разному. Эти нозологические проблемы были решены благодаря изучению условий ее возникновения. Психиатрам Р. Гауппу (рис. 14, цв. вкл.) и Э. Кречмеру удалось установить психические условия возникновения этого бредообразования наряду с другими. (Примером послужили разбор истории болезни и жизни старшего учителя Вагнера и описание сенситивного бреда отношений.)
Положение этих психозов в психиатрической симптоматике остается спорным. Характерные признаки послужили тому, что они выделены в отдельную нозологическую группу; в МКБ и в DSM они описываются как «бредовые расстройства». Нередкие переходы в шизофреническое течение говорят о тесной связи с группой шизофрений. Однако есть один значимый для нозологии вопрос: теоретически и терапевтически — это психодинамический аспект. Исходя из этого, мы обозначаем бредовые заболевания нозологически нейтрально — как бредовые развития и описываем в следующих разделах отдельные характерные формы; здесь также описывается бред ревности при алкоголизме.

Сенситивный бред отношения

Симптоматика бреда отношения уже описана. Психозы, при которых имеется только эта симптоматика и не обнаруживаются шизофренические или другие психотические нарушения, были исследованы Э. Кречмером и названы сенситивным бредом отношения.

Возникновение.

Сенситивный бред отношения развивается из триады симптомов — характера, переживания и среды. Специфичность характера заключается в сенситивной структуре личности и застойности аффекта (ретенция), с контрастом между астеничностью и стеничностью, между ранимостью и стремлением к самоутверждению и с особой сексуальной конституцией, с повышенными влечениями при сверхсильном их подавлении. В большинстве случаев речь идет о дифференцированных и интеллигентных людях, но с частичной задержкой созревания.
Переживания, которые развиваются у индивидуумов с такой личностной структурой, подходят как ключ к замку в вызывании бредового развития; это проявление не только недостаточности и личностного краха, но и другие разочарования и промахи в межчеловеческих отношениях, переживания неполноценности при соматической задержке и припадках, неудачах в профессиональной и социальной областях.
Психодинамика сенситивного бреда отношения иная, чем при неврозах: вследствие задержки конфликты или переживания вины не вытесняются, а наоборот, «застревают», остаются мучительными в сознании, господствуют в переживаниях невыносимым образом. До поры до времени это развитие представляется психологически понятным. То, что следует потом и приводит к бредообразованию, попытался объяснить Кречмер: «... внезапно наступает это развитие, инвертированные побочные переживания выходят на первый план и с этого момента происходит комбинированное построение. Инверсия означает тот пункт, с которого моментально отламывается осознанная психическая переработка переживаний, осознанное Я с этого момента приобретает совершенно пассивную роль; оно возобновляет свою деятельность только тогда, когда возрождаются побочные переживания». Инверсия, в понимании Кречмера, также защитный процесс (не путать с понятием инверсии Фрейда в смысле гомосексуальности); Винклер говорит об экстернализации Сверх-Я. Это психодинамически трудно интерпретируемый психологический переворот в переживаниях; почему только у немногих людей, в том числе и у сенситивных личностей, инверсия развивается в бредообразование? Отсюда следует предположение, что в генезе бреда участвуют и другие факторы, в особенности следует думать о врожденно обусловленной готовности к заболеванию.
Сенситивный бред отношения наблюдается и после органических мозговых повреждений, например после травм мозга или после алиментарной дистрофии. Особая чувствительность и ранимость человека с органическим поражением и большая подверженность конфликтам при этой неполноценности становятся очевидными соучастниками формирования бреда. В то же время у этих больных обнаруживаются описанные признаки сенситивности, конфликтности и сочетание переживаний. Повреждение мозга - это одно из предрасположений к бредообразованию, но не единственная его причина. Следовательно, здесь речь идет не об органическом психозе, а о бредовом развитии при сложных предрасполагающих факторах.
Эти наблюдения подтверждают представление о множественно обусловленном генезе болезни: конфликтные переживания и реакция окружения, личностная структура и возможное участие врожденных факторов, а также психоорганические осложнения и соматопсихические реакции при возникновении препятствий.

Течение и разграничение.

Сенситивный бред отношения возникает часто на четвертом десятилетии жизни. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, у которых чаще отмечаются органические поражения как дополнительное условие. Болезнь развивается постепенно, незаметно для окружающих, поскольку больной с трудом раскрывается. Явной она становится только вследствие суицидальной попытки.
В дальнейшем течении не встречается иных расстройств, кроме бредовых симптомов, в том числе нет и изменений личности. Прогноз относительно благоприятный, меньше из-за самого бреда — он протекает хронически и трудно поддается влиянию. В такой форме, как самостоятельная картина болезни, сенситивный бред отношения встречается редко.

Классификация по МКБ 10: F22.0.
Несколько чаще бред отношения наблюдается как синдром в инициальной стадии шизофрении, которая диагностируется позже на основании более характерных симптомов. Эти наблюдения побуждают к представлению, что сенситивный бред отношения - это не что иное, как относительно благоприятно протекающая параноидная шизофрения. Но это не подходит ко всем случаям, так как часть сенситивных бредовых развитий однозначно отличается от шизофрении и рассматривается как самостоятельная болезнь.

Лечение.

  Психотерапия не в состоянии непосредственно вылечить от бредовых переживаний, но воздействует на корни их возникновения и реакции бального. Если лечение начинается рано, некоторых больных можно освободить от бреда. Однако часто бредовая симптоматика сохраняется. Переструктурирование образа переживаний сужает их границы; к тому же жизненные обстоятельства часто не дают повода для нового обострения. Однако и в этих случаях психотерапевтическая беседа полезна и способствует хотя бы сохранению принятого образа жизни. Если даже сохраняется бред, его давление ослабевает, для многих больных существование становится хотя бы переносимым.
Нейролептики мало влияют на этот бред, но приносят аффективную стабилизацию. Социотерапевтические мероприятия могут улучшить жизненные условия и тем самым облегчить участь больного.

Экспансивное бредовое развитие (кверулянтный бред)

Сенситивному бреду отношения противопоставляется экспансивное бредообразование, кверулянтный бред. Это бредообразование предполагает также определенную психическую структуру: так называемую кверулянтную личность. Эти люди действуют уверенно и стенично, но в то же время чрезвычайно чувствительны и ранимы. Многие обнаруживают гипертимные черты.
Если проследить факторы, предшествовавшие развитию бреда, то сталкиваешься с обидами, опытом своей неполноценности и обостренным чувством справедливости. Как из этого развивается кверулянтная личность, уже описано. Это кверулянтное поведение переходит у некоторых его носителей без резких границ в кверулянтный бред, при котором уже невозможны сомнения в справедливости своих позиций и своего поведения. Окружающие настроены против больного, они его подкалывают, планомерно работают против него, стремятся его унизить, подавить и любой ценой избавиться от него. Абсолютная безрассудность, самоуверенность, перенос расширенного поля борьбы с мнимыми противниками на других людей, инстанции и наконец на все общество - таковы характерные признаки кверулянтного бреда.
Классификация по МКБ 10: F22.8.
Психодинамически в субъективном чувстве ущербности относительно своих правовых притязаний и в ошибочных суждениях в отношении противников можно видеть некорригируемое самоосуждение. То, что больной сам считает неправотой, он проецирует на окружающий мир, который, по его мнению, относится к нему несправедливо. С такой точки зрения кверулянтный бред — это борьба за соблюдение прав извне: «Я, поскольку я плох, должен заботиться о хорошем» (Куипер). 
Об остальном в психодинамике известно мало. Как и при других развитиях, особое значение имеет предшествующая структура личности, возможно также генетическое предрасположение.
Течение, как и возникновение, зависит от поведения окружающих. Если люди реагируют только формально-юридически и с непониманием, то это поддерживает бредовое развитие. Небюрократическое отношение может задержать процесс. Психотерапия применяется редко.
Экспертиза. При выраженном кверулянтном бреде больной недееспособен. Из-за последствий, которые возникают по причине кверулянтного поведения, сказывающегося как на больном, так и на его близких, раньше накладывалась опека, которая расценивалась больным как подтверждение своей правоты. Могут ли меры по созданию законов об опеке означать помощь больному, нужно еще доказать.
При наказуемых деяниях, которые находятся в однозначной связи с бредом, способность осознания и управления своими действиями оценивается как сниженная. Обременение администрации и судов жалобами не дает оснований для наказания жалобщика.

Бредовое развитие у тугоухих

Если нарушено или утрачено понимание произносимого слова как важнейшее средство межчеловеческого общения, может наступить бредовое развитие. И здесь бред объясняется как нарушение межчеловеческих отношений. Тугоухий считает себя обойденным в разговоре, выключенным из общения (особенно между несколькими людьми) и вообще из межчеловеческих коммуникаций. Понятые высказывания он толкует ложно или наполовину, чувствует за непонятым неблагоприятные замечания и насмешку. Он относит на свой счет безобидные жесты, подозревает за безобидным поведением пренебрежение. Из реального ущерба, который приносит тугоухость, может развиться бред ущерба: некоторые специально устраивают так, что за их счет получают всякие блага. В результате тугоухий может достичь уровня бреда: им систематически пренебрегают. Даже патологический шум в ушах оценивается как каверзы окружающих.
Часто удается установить, что больной уже до развития бреда был излишне чувствительным и недоверчивым. Непонимание и бесцеремонность родственников могут способствовать дальнейшему развитию бреда, а заботливое и терпеливое поведение может благоприятно подействовать на больного.
Бредовое развитие, которое возникает в основном у стареющих людей, связано с пресенильным бредом ущерба (Крепелин) или с иволюционной паранойей (Клейст). Важнее всех этих названий является вывод, что у стареющих и старых людей разные жизненные ситуации часто приводят к развитию бреда (изоляция, пренебрежение, оскорбление); это же относится к кверулянтному бреду.
С тугоухостью сходны глухонемота и ситуация людей, вынужденных жить в условиях чужого языка, например, у военнопленных, когда может развиться бред ущерба или преследования.

Симбиотический бред (индуцированное безумие — folie а deux)

Бредовый больной получает от своего окружения в большинстве случаев непонимание, отклонение или агрессивное отвержение. Реже бред находит сочувственный резонанс, который может зайти столь далеко, что близкий к больному человек принимает участие в бредовых переживаниях. Тогда говорят о «folie a deux»: индуцированном бреде или (по Шарфеттеру) о симбиотическом психозе (симбиотический психоз в детской психиатрии имеет иное значение). В основном речь идет о бреде преследования, но могут быть и другие темы, включая дерматозойный бред.
Классификация: F24 по МКБ 10.
Французская психиатрия дает более подробную дифференцировку. При folie simultande речь идет о возникновении одновременно двух независимых друг от друга заболеваний. Под folie imposde понимают легкие и преходящие бредовые симптомы у человека,(который находится в тесных отношениях с больным. Folie communique соответствует индуцированному бреду. Здесь уже формируется общая бредовая платформа с «мы»-соотнесенным, конформным бредом (Байер).
В случаях бреда преследования, ущерба и отношения у партнеров отмечаются общие опасения и надежды; при кверулянтном бреде они объединяются в борьбе против враждебного им мира. Но не все перенимается от другого. Бредовому бальному остается пространство для собственных суждений, от которых другой человек может дистанцироваться.
 Возникновение. Вероятной причиной является обусловленная предрасположенностью готовность к бреду: в семьях индуцирующихся также часто встречаются психические Больные, особенно больные шизофренией, как и в семьях индуцирующих. Следует также указать на свойства личности и переживания. Особенно в сфере межчеловеческих отношений. Индуцирующийся обычно имеет более слабую психику, чем индуцирующий, и он воспринимает под сильным влиянием мир таким, каким ему его представляют (Шарфеттер).
В целом же такая коммуникация углубляется вследствие социальной изоляции обоих и нарастающей их защиты от окружающего мира. Бред становится посредником в коммуникации этих двоих. Нарушенное равновесие вследствие заболевания первого партнера должно восстанавливаться благодаря заболеванию второго. Для индукции бреда важно не то, что бред первого больного кажется для партнера достойным доверия, а то, что это параноидное изменение мира соответствует «внутренней потребности» индуцированного, и что бред соответствует общей природе обоих этих людей. Так может происходить бредовая совместная работа, в которой индуктор и индуцируемый равны (М. Блейлер). Бред, имеющийся у индуцированной супружеской пары, может отсутствовать у ребенка.
Лечение индуцированного заключается в отделении его от заболевшего. Если это удается рано, то индуцированный бред может быстро отзвучать. Позже успех кажется сомнительным. Если, несмотря на отделение, бред сохраняется, следует взвесить возможность самостоятельного бредового заболевания (в смысле fo- lie simultanee). Часто не удается достичь эффекта разделением связанных бредом партнеров, и тогда приходится ограничиваться помощью в борьбе с жизнью обоим больным.

К терапевтическому обращению с бредовыми больными

Пациент, который заполнен своими представлениями и убежденно их придерживается («неодинаковая субъективная достоверность» по К. Ясперсу), противостоит врачу, который его убеждений не разделяет, а считает их ложными. Врач, который держится «не понимающим» пациента, а пациент видит себя непонятым врачом — это очень тяжелая ситуация.
Как должен держаться врач, чтобы все-таки создать терапевтические отношения? Бредовому больному не нужно выставлять контраргументы и выговаривать ему, но нельзя игнорировать и пренебрегать его высказываниями, показывать иллюзорность бредовых переживаний. Лучше всего врач должен честно и осторожно сказать, что он не разделяет воззрений больного. Но следует убеждать больного, что все, что он думает и чувствует, будет рассмотрено серьезно и с попыткой понимания. Немалое число больных принимает такой модус «согласия о несогласии». Врач может допустить, что он не при всех обстоятельствах имеет свое собственное суждение. Это психологически приемлемо, но может использоваться больным относительно правоты его «концепции». Беседа с больным должна все больше и больше переходить на уровень субъективных переживаний и приводить больного к пониманию, что кроме объективной (внешней) реальности есть и субъективная реальность. Исходя из этой позиции, больной может получить толчок к первым сомнениям в правоте своей «концепции», т. е. в своем бреде.
Однако нередко больные последовательно отвергают психотерапевтические попытки врача. Многие больные соглашаются на лечение лишь общего характера, если им объяснят, что все, что им противостоит, приносит отягощение, порчу и подавление, и все это можно устранить лечением. Все усилия направляются на то, чтобы достичь появления потребности в труде. Удивительно, как часто это удается. Даже если бредовая симптоматика не устраняется, взаимоотношения врач — больной имеют постоянную терапевтическую ценность, особенно при хроническом бреде, когда происходит распад бредовых переживаний и тем самым становится возможным поддержание социальных отношений.