Содержание материала

Диагностика

Описанные наблюдения служат по возможности более точному определению и идентификации болезни, что и называется диагностикой. Результатом этого процесса является диагноз.
Как осуществляется психиатрический диагноз, показано на рис.1. Благодаря изучению больного в различных аспектах приобретаются сведения частично объективные, частично субъективные, такие, как данные об истории жизни, из которых проистекает диагноз. Последний бывает часто неполным и поэтому называется «предварительным». Лежащие в его основе данные носят идеографический характер, т. е. индивидуально-личностный. При этом исходят из общего опыта и закономерностей, которые называются номотетическими, они включаются в диагностический процесс, опираются на апробированные методы исследования и современное понимание признаков (симптомов) болезни.
Исходя из диагноза, определяют показания к лечению, что возможно уже и при постановке предварительного диагноза. 
Диагностика и классификация в психиатрии
Рис. 1. Диагностика и классификация

 В дальнейшем изучают изменения состояния, наблюдают за эффектом лечения, что позволяет дополнять и уточнять диагноз. Психиатрические диагнозы в основном формулируют детально, например «депрессивная реакция при партнерском кризисе у сенситивно-невротической личности» или «вторая меланхолическая фаза униполярного аффективного психоза (с суицидальной попыткой) при ананкастном развитии личности».

Нозология

От индивидуальной диагностики переходят к обобщению, находят общие описания и обозначения болезней, которые затем систематизируют в учение о болезни (нозология или нозография). В психиатрии это осуществить труднее, чем в других медицинских дисциплинах. Этиологически направленная систематика, как это предполагается вообще, в психиатрии проблематична, потому что многие психические заболевания диагностируются не по причинным факторам, а по комплексному патогенезу, с учетом различия условий происхождения; к тому же мы очень мало знаем об этиологии. В начале своей систематики психиатрия пыталась опираться на типичные синдромы; это привело к такому большому количеству болезней, что представляется столь же мало убедительным, как и учение о едином психозе.
Принцип деления болезней приобрел основательность только тогда, когда, кроме поперечного среза симптоматики, начали изучать также течение болезни; это позволило определить, что симптоматически довольно различные состояния можно объединить на основе одинакового протекания болезни (Крепелин; см. рис. 11 на цв. вкл.). Так были очерчены две группы психозов: шизофрения (поначалу dementia ргаесох) и аффективные психозы (маниакально-депрессивная болезнь, циклотимия). Это деление, объединенное определением «эндогенные психозы», осталось, хотя оно и не бесспорно. Затем возникли другие концепции, которые отчасти более детально разделяют болезни, а отчасти их объединяют.
Понятие «эндогенный» многозначно и спорно. Оно означает «не соматически обусловленное» и «не психогенное». То же, что должно определить «эндогенное» позитивно, звучит неоднозначно. Ряд психиатров мыслит не иначе, как о «идиопатическом», т. е. о болезни, происходящей из самой себя; некоторые постулируют органическую их причину, даже если она остается неизвестной (криптогенной). Исходя из современного уровня знаний, можно сказать конкретно только то, что «эндогенные» психозы обусловлены наследственно и имеют свое собственное, независимое от внешних влияний течение. Тогда понятие «эндогенный» становится ненужным.
Следующий важный шаг на пути учения о психических болезнях заключался в представлении, что внешние воздействия и болезни, поражающие мозг, разнообразны и многочисленны, но приводят лишь к немногим «экзогенным психическим типам реакций». «Многообразие основных заболеваний противоречит большому однообразию их психических картин». Это такие типы реакций, которые сейчас обозначают как органические психозы и психосиндромы, или же делирии и деменции, что означает ощутимое повреждение мозга или нарушение функций мозга с характерной для этого симптоматикой. Здесь речь идет об относительно полно очерченной области заболеваний, даже если наряду с названными синдромами встречаются и другие симптомы, сходные с таковыми при эндогенных психозах.
На этом основании выделяют две большие группы болезней: соматически обусловленные органические психические нарушения и шизофренические и аффективные (эндогенные) психозы.
Определение «неврозы» означало вначале (в 18 в.) «невоспалительные заболевания» центральной нервной системы. В первую очередь благодаря исследованиям Фрейда установлено, что в основе неврозов лежат нарушения психического развития. В наше время понятие неврозов не является общепринятым, в некоторых классификациях оно упускается из виду.
Часто используемое определение «психогенный» также проблематично. Оно проистекает из механической точки зрения, к которой присоединяется господствующий в медицине образ мыслей (по аналогии с нефрогенным, вертеброгенным и т. п.). Ведь нет «психики» в смысле органа происхождения болезней. Попытка установления психогенеза болезней сомнительна, потому что душевная (личностная) реакция имеет место при каждом заболевании, а с другой стороны, нет ни одной болезни, которую можно было бы считать исключительно «душевной». К тому же пациенты часто понимают «психогенный» как нечто их дискриминирующее. Понятия «эндогенный» и «психогенный» преодолены в современной многомерной психиатрии.
Это только кажется, что с помощью категорий эндогенного, органического и психореактивного можно утвердить этиологически ориентированное учение в психиатрии. Из всех этих понятий лишь одно, а именно органическое, определяется достаточно точно. Важно то, что названные условия происхождения отдельных заболеваний или групп болезней не имеют единственной причины, а в большинстве случаев психических заболеваний имеют место многие условия происхождения, которые взаимодействуют друг с другом. Так называемые эндогенные психозы возникают и протекают не без участия жизненных обстоятельств и ситуаций. Неврозы также имеют конституциональную или соматическую базу. При органических психозах могут иметь значение ситуационные факторы; некоторые же органические психозы обусловлены прямо или косвенно генетическими причинами. Большинство психических заболеваний объясняется не одной причиной, а целой цепью условий, которые не всегда можно выявить однозначно.
Такие понятия, как эндогенное, органическое, психореактивное, не могут лежать в основе нозологической системы. На разделение психических болезней на три группы (Крепелин, 1899) сейчас уже нельзя опираться.  Возможно разделение многообразных условий возникновения психических расстройств по другому принципу: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития и жизненных ситуаций. Многие картины болезни можно объяснить, лишь учитывая все эти три аспекта.
Такой многомерный подход впервые был показан на примере развития бреда (Гаупп и Кречмер): из взаимного столкновения определенной структуры личности, характерной констелляции с внешним миром, специфических разрешающих переживаний и частичного повреждения мозга происходит бредообразование, которое раньше рассматривалось как «эндогенное» или этиологически неизвестное. Эта концепция с определенными оговорками применима ко всем психическим заболеваниям, что очень полезно для терапии.
Психиатрическая нозология, издавна излюбленная тема отдельных «школ», остается неудовлетворительной особенно потому, что она мало обоснована эмпирически и опирается на малодоказательные положения, которые частично носят дедуктивный характер, а частично мало соответствуют клиническому опыту. В наше время, исходя из отдельных данных, стали пытаться в таких формах реагирования, как страх, депрессия, устанавливать психофизиологические корреляции или биохимические основы этих симптомов и этим обосновывать успех терапии. Но на подобной базе еще не сформирована убедительная теория диагностики и систематики болезней.
До сих пор еще нет всеохватывающей и общепризнанной психиатрической нозологии. Поскольку существующие формы деления болезней неубедительны и даже нет доказательной диагностической схемы на основе разных научных и практических данных, нами предпринят иной способ систематики болезней.