Невроз оценивается по симптоматическим критериям и по генезу. Различают клинический (описательный) и динамический (генетический) диагноз. Оба диагноза, как и вообще в психиатрии, должны применяться совместно. По клиническим данным невроз определяется характерными симптомами, по генезу — лежащими в его основе условиями возникновения. Указаний на наличие конфликта недостаточно, потому что конфликты встречаются и при других психических заболеваниях и у здоровых. Изолированной констатации невротической природы болезни недостаточно, так как за ней может скрываться другое заболевание.
Диагноз должен быть сформулирован ясно, например «невроз страха при партнерском конфликте у сенситивной личности», или «психовегетативный синдром при многократном тяжелом конфликте у личности с астенической структурой», или «суицидальная попытка при кризисе самооценки у шизоидного человека».
Диагностические ошибки: совершенно неправильно только на основании отрицательных данных медицинского обследования оценивать психогенез излагаемых больным жалоб и диагностировать невроз. Часто встречается порочная тенденция привлекать минимальные данные технических исследований для объяснения жалоб больного, даже если невротический генез их установлен. Следует помнить, что, установив диагноз невроза (по названным диагностическим критериям), ни в коем случае нельзя исключать одновременное наличие органического заболевания: каждый невротик может болеть органическим заболеванием. С другой стороны, органически больной может реагировать на конфликты, в том числе вследствие присущего ему заболевания.
Разграничение.
Нарушения развития и конфликты (как и защита от них) не исключены ни в чьей жизни. Они могут преодолеваться более или менее успешно. Между адекватной переработкой и ее невротическими способами нет четких границ. Способы переработки конфликтов плавно переходят друг в друга. Вследствие этого разграничение «невротического» и «здорового» вряд ли возможно. Не каждую конфликтную ситуацию, которая не разрешается тотчас и сопровождается в течение некоторого времени расстройствами настроения или вегетативными сдвигами, можно назвать неврозом. Чем чувствительнее человек, тем сложнее у него переживания, которые еще не заслуживают определения как патологические. Пока не установлены описанные невротические процессы и симптомы, лучше говорить о кризисной ситуации.
Между неврозами и расстройствами личности также нет четких границ, поскольку расстройства личности (хотя бы отчасти) являются неврозами характера.
К разграничению с психозами: неврозы — это менее тяжело и менее закономерно протекающие психические расстройства без дезинтеграции Я и без тяжелых резидуальных состояний. В практической диагностике это разграничение в ряде случаев бывает трудным. Начинающийся шизофренический процесс может скрываться за невротическими симптомами. Только появление основных симптомов позволяет установить диагноз. Во всяком случае имеются пограничные случаи, называемые краевыми или пограничными психозами.
От органического психосиндрома и симптоматических психозов неврозы в принципе отличимы, даже если в отдельных случаях возникают дифференциально-диагностические трудности.
Течение
Неврозы — это хронические, но редко прогредиентные заболевания. К тому же они различны в течении. Это зависит не только от терапии, но и от различных факторов. «Чем одареннее и жизнерадостнее преморбидная личность, чем острее начало болезни и чем выраженнее эмоциональный радикал в картине болезни, тем благоприятнее клинический и личностный прогноз. При этом отдаленный прогноз лучше, чем кратковременный. Отчетливое улучшение или ухудшение отмечается не в любой срок, но, если вообще происходит, то через несколько лет от начала невротического заболевания» (К.Эрнст). При депрессивном неврозе прогноз благоприятнее, чем при органных неврозах, ипохондрических развитиях, тревожных неврозах и неврозах навязчивостей. Впрочем, к особенностям отдельных форм неврозов мы еще вернемся.
При невротических состояниях часто наблюдается смена симптомов, например переход от конверсионной реакции к невротической депрессии. Переходы невроза в психоз редки, в таких случаях следует считать, что был просмотрен псевдоневротический этап шизофренического процесса. Иногда в течении неврозов возникают психотические эпизоды, например преходящие витально-депрессивные состояния при тревожных неврозах. Они могут приводить к ошибочным диагнозам, если при определении диагноза не руководствоваться длительным наблюдением. Переход от невроза к наркомании — редкое явление.
При неблагоприятном течении происходит «хронификация» невроза, что приводит к значительной резистентности к терапии. Многие из таких больных страдают одновременно соматическим заболеванием, что повышает общую болезненность при хронических неврозах, а тем самым и летальность, в основном вследствие суицидов.
Как возникновение, так и течение неврозов зависит от окружающей обстановки, которая может задержать или затруднить эффект лечебной переработки конфликта и тем самым затянуть его исход. С другой стороны, благоприятные изменения Среды помогают преодолеть конфликт. В результате целенаправленного напряжения и удовлетворяющей деятельности, а также во время какой-либо угрозы или нужды неврозы ослабевают.
В среднем возрасте неврозы часто ослабляются. Больной смиряется со своими проблемами и со своими симптомами. С годами ему легче удается приспособиться и сохранять душевное равновесие, и поэтому обострения возникают реже. Приспособление может достигаться за счет сужения круга проблем. Тогда развивается заключительное резидуальное невротическое состояние при одновременном смягчении личностных расстройств. Наблюдение за больными в позднем возрасте подтверждает их хороший прогноз, хотя бы симптоматологический.