Условия психологического научения
В современных сообщениях о развитии неврозов большое внимание уделяется процессам научения, поскольку их значение в психоаналитическом учении о неврозах оценивается не полностью. В результате наблюдений за процессом научения обнаруживается, насколько этот процесс может играть роль в формировании неврозов. Как и человеческое поведение вообще является результатом научения, так и поведение больных неврозами является результатом неправильно заученных способов поведения. Наряду с классическим оперантное обусловливание участвует в симптомообразовании и течении невротических нарушений (например, страхов и навязчивостей). При этом следует опираться на общие закономерности оценки неврозов. Частности же раскрываются в описании специальных форм неврозов, особенно в главе о поведенческой терапии.
Значение подходов психологического научения, направленных на невротические нарушения (симптомы), заключается в том, что приобретенные знания в терапевтическом процессе меняются на противоположные.
Психодинамическое учение о неврозах и подходы психологического научения не противоречат друг другу, поскольку их различные положения не исключают одно другое, и терапевтически не поглощают друг друга. Изучение генеза неврозов и их лечения с разных позиций даже предпочтительно. Теперь при психодинамической терапии больше внимания уделяется поведению больного, а при поведенческой терапии — эмоциональным процессам; чисто же бихевиористический подход теперь дополняется когнитивнопсихологическим методом.
Однако было бы ошибкой пытаться применить психоаналитическое учение к теории научения, так как определенные разделы глубиннопсихологической теории (такие как психология побуждений и бессознательного) остаются вне поля зрения поведенческой терапии. Также было бы неправильно подчинить психоанализ поведенческой терапии. Скорее речь идет о двух самостоятельных терапевтических подходах (как это еще будет показано), выбор которых обогащает возможности терапии неврозов.
Другие условия возникновения неврозов
Стресс и разгрузка.
Неврозы нехарактерны для таких угрожающих жизни ситуаций чрезмерного напряжения, какими являются катастрофы, военные действия, побеги, бедствия, землетрясения, поскольку неврозы развиваются медленно, вырастая из внутренних условий. «Внешние» перегрузки, в том числе в виде служебных проблем, хозяйственных забот, семейных неурядиц, не могут стать причиной неврозов. Все они могут иметь значение для возникновения неврозов лишь постольку, поскольку существующие душевные конфликты способствуют актуализации раннедетских конфликтных ситуаций. Это, например, такой случай, когда служебные неприятности оживляют имевшийся ранее в детстве конфликт отца с сыном или хозяйственные трудности оживляют с трудом подавленный партнерский конфликт. Чрезмерные нагрузки в подобных случаях становятся лишь разрешающим фактором нового обострения.
Если тщательно сопоставить отрезки времени и интенсивность внешних нагрузок, нередко можно обнаружить, что декомпенсация с развитием болезни наступает не во время действия стресса, а в последующем периоде относительной разгрузки. Такое явление встречается при многих соматических заболеваниях, но особенно характерно для неврозов. Разгрузка представляется барометром манифестации болезни (В. Шульте). Если длительный стресс внезапно обрывается (например, при окончании строительства собственного дома досрочно), человек становится «готовым», «конченым» в двусмысленном значении этих слов. Устранение целенаправленного напряжения может действовать патогенно, если напряжение и стресс служили защитой от невротического конфликта. Внешняя разгрузка провоцирует внутреннюю перегрузку.
Конституция (генетические факторы).
Многое из того, что составляет эмоциональную и волевую структуру (темперамент) человека, определяется уже в первые недели и месяцы жизни, как показывают обстоятельные проспективные исследования (Томас и Чесс). Поэтому можно считать, что не все психические переживания и процессы возникают в период развития, но многие из них имеют врожденный характер. Отсюда следует: как родители ведут себя и какой стиль воспитания используют, зависит также от того, как ведет себя ребенок и как он воздействует на родителей.
Генетические факторы при неврозах имеют меньшее значение, чем при психозах. Результаты исследований развития близнецов показали, что конкордантные заболевания при неврозах у однояйцовых близнецов в 1,5—2 раза выше, чем у двуяйцевых. Даже в деталях конкордантность у однояйцовых близнецов выше, чем у двуяйцевых, — как в отношении признаков личности, так и в проявлениях неврозов (даже если близнецы растут отдельно). Это сходство больше всего отмечается при неврозе навязчивости, относительно меньше при конверсионных неврозах. К тому же при исследовании близнецов устанавливают значимость психореактивных условий возникновения (факторы среды) неврозов в раннем и часто в позднем детском возрасте, определяемых, кроме того, методом дискордантного анализа.
Согласно этому воззрению, происхождение неврозов объясняется не только генетически и не только психодинамически. Очевидно, что важную роль в определении вида невроза играет конституция, а время возникновения и степень тяжести неврозов зависят в основном от средовых факторов.
Органические мозговые факторы.
Изменение готовности к реагированию может быть обусловлено органическим поражением мозга. Так, ранние мозговые повреждения способствуют возникновению неврозов. Ребенок с мозговым повреждением меньше, чем здоровый, защищен в борьбе с жизненными конфликтами. Легкие нарушения функций мозга могут быть причиной познавательных и нейропсихологических нарушений (частичные выпадения деятельности, сниженная активность). К тому же изменяется восприятие мира и в результате возникают затруднения в приспособлении и нарушения поведения (первичное невротизирование). Чаще это измененное восприятие мира приводит к неадекватной оценке окружающими поведения ребенка, к неправильным реакциям и ответным реакциям и, следовательно, к нарушениям отношений между ребенком и окружающими (вторичная невротизация).
Такая трактовка применима и к появляющимся позже мозговым повреждениям травматического, дистрофического или воспалительного характера, на основе которых возникает повышенная готовность к конфликтам, т. е. способность адекватно перерабатывать конфликты ограничивается.
Вследствие мозговых повреждений могут также появляться психопатологические синдромы, которые сходны с таковыми при неврозах (например, симптомы навязчивостей). Поэтому в каждом конкретном случае трудно бывает решить, идет ли речь об обусловленной органической болезнью навязчивости или о неврозе навязчивости; нередко в их генезе равное участие принимают органические мозговые и психодинамические элементы.
Сходные связи характерны и для таких моторных нарушений, как блефароспазм, писчая судорога и тортиколлис. И хромосомные аберрации, особенно в половых хромосомах, предрасполагают к личностным и поведенческим расстройствам.
Биохимическими и психофизиологическими исследованиями до сих пор не выявлено этиологически специфических сдвигов, способствующих развитию неврозов.
Социальные факторы.
Противостояние индивидуума и общества и происходящие из этого конфликты служат основой для возникновения неврозов. Много обсуждаемое, но трудно объяснимое существенное возрастание невротических расстройств в последнее время связывают с изменениями условий жизни. При этом обращают внимание на то, что люди с высоким стандартом жизни более требовательны к своему благополучию и терапевтической помощи. Однако этих разъяснений недостаточно. В так называемом «обществе благоденствия» внешние условия существования облегчились, но с повышением жизненного уровня и свободы деятельности повышается и риск конфликтов.
Следует помнить, что в рабочем индустриальном обществе мобильная эмансипированная маленькая семья вряд ли будет связана с корригирующими и регулирующими их отношения родными и соседями. Родители предъявляют требования социализации к детям, которые чаще до 30 лет остаются в семье. Однако чрезмерные семейные и воспитательные меры здесь недостаточны. В результате происходит лишь задержка созревания, а возникающие в связи с этим проблемы опять-таки решают родители.
Однако было бы односторонним подчеркивать только социологический аспект, считать неврозы исключительно продуктом общественных отношений или измерять невротические процессы исключительно масштабом общепринятых понятий нормы. Неврозы нельзя интерпретировать как «социозы» и отвергать заложенные в индивидууме условия возникновения, т. е. конституциональное предрасположение, индивидуальную историю жизни и личностные конфликты. Многообразные способы возникновения неврозов нельзя сводить к односторонней формуле.
Более продуктивна попытка проследить отношения между социологическими факторами и определенными признаками неврозов. Так, симптоматика неврозов зависит от определенной формы жизни общества. Это подтверждено как транскультуральными исследованиями, так и сравнением разных периодов жизни одного общества. Конверсионные реакции с очень выразительным характером в Европе наблюдаются намного реже, чем еще несколько десятилетий назад, в то время как «тихие» невротические реакции, прежде всего органные неврозы, стали учащаться. В этом сдвиге предпочтительных невротических синдромов отражается изменение стиля времени, а именно формы выражения.
Если психоаналитическое учение уделило столько внимания сексуальной тематике, это надо оценивать сквозь условия викторианского общества конца прошлого века. Между тем сексуальность — не в последнюю очередь под влиянием того же психоанализа — получила иную оценку, так что круг проблем и в вопросах происхождения неврозов, и в психотерапии подвергается изменениям.
Заключение к вопросу возникновения неврозов.
Возникновение неврозов — это комплексный процесс. Необходимо учитывать как психоаналитические условия, так и условия психологического научения, а наряду с ними генетические и органические мозговые факторы. Также необходимо помнить о различных диспозиционных и перистатических факторах, чтобы не впасть в ошибку односторонности, которой определяются социогенные, ятрогенные, экклезиогенные и ноогенные неврозы.
О сочетании условий этого мультифакториального патогенеза, т. е. о взаимодействии и взаимопроникновении различных факторов, известно немного. Будет ли и когда человек невротиком, зависит, вероятно, в основном от психодинамических и средовых условий, особенно в период его детства. Органические мозговые факторы, как показано, могут повысить риск заболевания. Генетические факторы, которые при неврозах имеют относительно меньшее значение, чем при психозах, меньше влияют на развитие заболевания, а больше на тип патологии, или особенности формы невроза. Степень тяжести и течение невроза во многом зависят от условий, в которых он протекает.
Как же можно представить, исходя из нашего уровня знаний об этой патологии, манифестацию невротической симптоматики, развитие данного заболевания? Отдельные ступени патогенеза (согласно мнению С.О. Гоффмана) можно суммировать следующим образом: ранний конфликт развития, ошибки научения, более позднее оживление их в соответствующей жизненной ситуации, формирование компромисса путем защиты и манифестации симптомов, дальнейшее обусловливание, хронизация симптомов (модель реактуализации конфликтов развития).
Актуальную ситуацию можно рассмотреть в таком ракурсе: стрессы и другие ситуативные сдвиги как разрешающая ситуация; актуальный конфликт, страх и регрессия, способствующие разгрузке; оживление прежнего конфликта; усиление напряженности конфликта и страх, в том числе вследствие обусловливания; защитные меры, формирование компромисса, манифестация симптомов.
Такая патогенетическая модель годится для неврозов в целом, особенно для симптоматических неврозов. При неврозоподобных стрессовых реакциях и изменениях личности при экстремальных нагрузках акценты расставляются иначе: здесь большее значение имеют актуальная перегрузка при неврозах и особенности личности при ее патологии.
Иным представляется патогенез многих неврозов характера или расстройств личности, которые непосредственно возникают вследствие действия вредностей, имевшихся в раннем детстве (так называемые ранние расстройства): сохраняющаяся слабость Я, недостаточные возможности защиты, симптомообразование. Эта концепция так называемого структурного расстройства Я применима и к тяжелым симптоматическим неврозам, и к пограничным расстройствам личности (модель сохраняющихся повреждений развития).