Содержание материала

Эпилепсии (падучие) характеризуются разнообразными синдромами и формами течения. Они проявляются эпилептическими припадками, спонтанными и повторяющимися, а также психическими расстройствами. Отдельные вопросы подробно рассматриваются в учебниках неврологии.
Нейрофизиологически эпилептический припадок возникает вследствие неконтролируемой электрической разрядки во множестве нейрональных соединений (которая распознается на ЭЭГ). Припадок проявляется самыми разнообразными способами. Сегодня они подразделяются по классификации Международной противоэпилептической лиги (здесь приведен сокращенный вариант):

  1. Фокальные припадки.
    1. Простые фокальные припадки (без расстройств сознания).
    2. Комплексные фокальные припадки (с нарушением сознания, часто начинаются с простой симптоматики).
    3. Парциальные припадки, которые развиваются до генерализованных тонико-клонических припадков (вторично генерализованные парциальные припадки).
  2. Генерализованные припадки.
    1. Абсансы.
    2. Атипичные абсансы.
    3. Миоклонические припадки.
    4. Клонические припадки.
    5. Тонические припадки.
    6. Тонико-клонические припадки.
    7. Атонические припадки.
  3. Неклассифицируемые припадки.

Психические нарушения также многообразны и этиологически гетерогенны: острые и хронические синдромы, личностные расстройства, .психозы и деменции. С тех пор как с припадками как-то научились справляться, борьба с психическими синдромами сохранила большие трудности для психиатров, она остается большой терапевтической проблемой, которая относится к компетенции только психиатров.
Частота. Распространенность заболевания составляет 0,5 %, а вероятность заболевания лежит между 0,4 и 0,6 %.
Этиология. Обычно различают генуинную и симптоматическую эпилепсии. Термином «генуинная» обозначают (подобно эндогенным при психозах) примерно идиопатическое, криптогенное или этиологически неизвестное, причем подразумеваются генетические факторы (предположительно наличие короткого плеча в 6-й хромосоме). Раньше сюда причислялось большинство случаев эпилепсии.  Сегодня известно, что половина всех эпилепсий имеет симптоматическую природу, т. е. можно установить ее причину в приобретенных мозговых поражениях (даже перинатальных). Генуинное и симптоматическое — это не альтернатива, нельзя выделять две группы, поскольку речь идет об условиях возникновения, которые часто взаимодействуют. И у больных с так называемой симптоматической эпилепсией при семейных обследованиях обнаруживают наследственные факторы.
Вероятно, предрасположенностью по генетическим данным (и при исследованиях близнецов) обусловлена мозговая возбудимость, которая сильно различается индивидуально по выраженности. При очень высокой центральной возбудимости судорожные припадки могут возникнуть спонтанно. При относительно меньшей, но все еще значительной возбудимости для появления припадков необходим внешний пусковой механизм, что при эпилепсии наблюдается часто. При еще меньшей возбудимости припадки возникают только при более сильных воздействиях, например при длительном лишении сна, лихорадке (дети), сильном солнечном облучении, алкоголе или приеме различных лекарств. При малой и очень малой центральной возбудимости припадки возникают только при сильном внешнем воздействии, например после тяжелых травм мозга и других мозговых заболеваниях, принятия определенных медикаментов (например, кардиазол) или при электрической стимуляции (как при электросудорожной терапии психозов).
В заключение можно сказать, что при эпилепсии наблюдается сочетание условий возникновения (как для припадков, так и для психических нарушений), что в основном соответствует многопричинному генезу психических заболеваний.

Эпилептические изменения личности.

То, что эпилепсия в детском возрасте является в общем следствием ранних детских мозговых повреждений, сказывается на развитии раннедетских экзогенных психосиндромов большей или меньшей выраженности, но вряд ли на развитии характерных для взрослых больных эпилепсией изменений личности.
У части взрослых больных с припадками (примерно у 20 %), в основном при височной эпилепсии, наступают изменения личности, и притом сравнительно независимо от частоты припадков. Основные ее симптомы — заторможенность и прилипчивость. Такая структура, называемая энехетической, характеризуется следующими симптомами: мышление вязкое, в своих выражениях эпилептики обстоятельны и кропотливы, они говорят с излишними подробностями и часто повторяются. Привязанность к одной мысли, одной идее, одному представлению называется персеверацией и может быть выявлена тестом Роршаха: если на первой карточке этого теста определяется фигура животного, то и на всех последующих досках сохранится этот образ.  Больные крепко цепляются за свои привычки и все меньше склонны к ознакомлению- с новым. Если они поняли содержание, то уже не могут отойти от него. Они склонны к чистосердечному, приверженному, преданному и назойливому преувеличению, по меньшей мере, своих чувств.
Их эмоциональные побуждения поднимаются часто на необычную высоту, мало управляемы и медленно угасают. Небольшая досада приводит их к длительному раздражению. По малейшему поводу возникает взрыв ярости и агрессивности, вплоть до насильственных преступлений. С другой стороны, эпилептики могут неожиданно чрезмерно радоваться, их благодарность внешне очень наглядна, готовность помочь навязчива. Совместная жизнь с другими затруднена, с одной стороны, вследствие их самодовольства и поисков справедливости, а с другой — вследствие их возбудимости. Они склонны переоценивать свое превосходство, становятся со временем все более упрямыми, однообразными и эгоцентрически суженными. С возрастом изменяется картина личности: нарастают замедленность и персеверации, ослабевают возбудимость и агрессивность. Однако у части больных нарастающая деменция нивелирует личность.
Энехетические изменения личности раньше считались свойственными лишь генуинной эпилепсии. Сегодня они характерны для большинства симптоматических эпилепсий височной области с психомоторными припадками. Встречаются также при опухолях, ранениях и других повреждениях височной области, когда нет никаких припадков. Поэтому энехетическое изменение состояния сегодня рассматривается скорее в связи с темпоральными мозговыми повреждениями (и соответственно с симптоматической височной эпилепсией), чем с наследственным заболеванием.
Следует обратить внимание на влияние медикаментозной терапии. Анти- эпилептические средства могут усиливать такие психические особенности. Длительный прием барбитуратов может вызвать у здоровых энехетическую симптоматику. Современные антиконвульсанты значительно меньше вызывают подобные последствия.
Наконец следует обратить внимание на то, что психические изменения при эпилепсии могут быть выражением реакции больного на свое страдание и прежде всего на отношение к нему окружающих. Некоторые бальные вынуждены полностью изолироваться, нередко вместе с ними и семьи, которые отгораживают больного от общества. Но и внутри семьи больные чувствуют отчуждение, прикрываемое преувеличенной заботливостью.
Но хотя эти внешние факторы и влияют, все же кажется, что в основе эпилептических изменений личности лежат предрасположение и конституция.  Об этом свидетельствуют их раннее и относительно независимое от припадков появление (иногда уже до первого припадка), наблюдения за энехетическими личностями среди кровных родственников, в том числе и не страдающих эпилепсией; наличие взаимоотношений между энехетической структурой и физической конституцией, так называемой дефектной конституцией. Такая конституция может встречаться и у больных, и в их семье, проявляясь атлетическим телосложением, импульсивным темпераментом, склонностью к вегетативной лабильности и интолерантностью к алкоголю (иктаффинный диатез по Мауцу).
Кроме того, при эпилепсии наблюдаются психические изменения, носящие совсем иной отпечаток. Особенно бывают лабильны, оживлены и очень экстравертированы больные с эпилепсией пробуждения (т. е. с припадками, развивающимися в основном рано утром, при пробуждении). Они склонны к безудержности и легкомыслию, внушаемы и подчиняемы, отличаются нетерпеливостью и отсутствием целеустремленности, самовозвеличиванием и хвастовством, доходящим до псевдологии. Многие из них обнаруживают вегетативную лабильность.
Сходным образом описывается «псевдопсихотический аффективный синдром» (У. Х. Петерс), скорее всего подчиненный психомоторной эпилепсии; он характеризуется нестойкой, очень изменчивой эффективностью, непредсказуемой и необъяснимой, длительными расстройствами настроения, инфантильной эгоцентрической и ипохондрической личностной структурой, затруднением социальной адаптации и опасностью деградации.
Относительно изменений личности при эпилепсии еще много нерешенных вопросов, в том числе относительно корреляции психопатологических симптомов и видов припадков. Хотя, с одной стороны, встречаются энехетические свойства с вязкостью и гиперсоциальным поведением при симптоматической, теменной и височной эпилепсии, а с другой — аффективнолабильный синдром с возбудимостью и асоциальным поведением при генуинной, центрэнцефалической эпилепсии и эпилепсии пробуждения, все же эти взаимоотношения непостоянны.
Лечение. Наряду с противосудорожной терапией при специфических эпилептических изменениях личности показано психосоциотерапевтическое и фармакотерапевтическое лечение: с одной стороны, помощь в социальной сфере и в преодолении конфликтов, а с другой — нейролептики и антидепрессанты, которые целенаправленно действуют на симптомы.

Эпилептическая деменция.

В противоположность изменениям характера эпилептическая деменция сводится к получаемым в процессе заболевания повреждениям (травматическим, метаболическим). Они появляются соответственно частоте припадков после 10 лет течения болезни и постоянно прогрессируют. Это относится в первую очередь к тяжелым госпитальным больным эпилепсией, 3/4 из которых после 20-летнего периода болезни, как правило, глубоко дементны. Для общей массы больных благодаря успешному применению антиконвульсантов эти цифры значительно меньше. Однако обратное развитие деменции под действием противосудорожного лечения встречается достаточно редко.
Симптоматологически эта деменция соответствует той, которая наступает при других мозговых заболеваниях. Ее особый отпечаток зависит от имеющихся одновременно эпилептических изменений личности. Ущерб интеллектуальным функциям от ан- тиэпилептических медикаментов может оказаться большим, чем лечебный эффект от них.
Классификация по МКБ 10: F02.8.
Психозы. Эпизодические ухудшения настроения наступают обычно при височной эпилепсии, либо в пред- или послеприпадочный период (или даже вне зависимости от припадков). Их продолжительность составляет от нескольких часов до нескольких дней. Расстройства могут быть эйфорическими, а чаще смешанно-дисфорическими, иногда с возбудимостью. Могут развиться и длительные депрессивные расстройства, имеющие в ряде случаев тревожную окраску, часть из них — это меланхолические фазы. Суицидальные попытки и суициды среди больных эпилепсией встречаются чаще, чем у населения в целом; при этом больные редко используют медикаменты, чаще — насильственные методы. В состоянии возбуждения эпилептики могут быть опасны. В целом эти аффективные нарушения становятся причиной госпитализации чаще, чем припадки и деменция.
Пориомании (фуги, влечение к бродяжничеству) — это насильственное бегство из привычной обстановки, которое возникает вследствие эпилептических расстройств настроения, а также вследствие конфликтов с окружением, а чаще в связи с пубертатными кризами и невропатическими развитиями.
Сумеречные состояния наступают в большинстве случаев в связи с генерализованными или психомоторными припадками (так называемые постпароксизмальные сумеречные состояния). Несмотря на помраченное сознание, больные могут подчиняться простым требованиям и использовать заученные формы деятельности, хотя делают все это автоматически и, так сказать, как во сне. Длительность таких состояний от нескольких часов до нескольких дней. После определяется амнезия (иногда парциаль- ная).На ЭЭГ наблюдаются диффузные высоко- или низкоамплитудные изменения основной электрической активности в тета- и дельта-волнах. Большинство сумеречных состояний протекает с беспокойством и возбуждением, а также с какой-то деятельностью и передвижением. В дальнейшем развивается ступор, экстатические и бредовые переживания. Терапевтически — противосудорожное лечение остается и осторожно добавляются нейролептики и бензодиазепины.
Частично управляемое сумеречное состояние может наблюдаться при солнечных ударах, в особенности при легких мозговых травмах, когда сознание несколько затуманено и речь идет о том, что оно в своей ясности дискретно ограничено. Больные могут впадать в состояние психомоторного возбуждения или бессознательного поведения.
Рядом с постпароксизмальными лежат и припадочные сумеречные состояния, т. е. состояния, возникающие в результате генерализованных или фокальных припадков. Особенным является пти-маль-статус: в основе сумеречного состояния может лежать пти-маль-статус, который без ЭЭГ легко просматривается. Во время такой серии непрерывных малых припадков наблюдаются ретропульсивные движения головой как стойкий судорожный симптом или направленные вверх нистагмоидные движения глаз, психопатологически к этому добавляется оглушенность и скованность. Больные, чаще это дети, замедлены, даже ступорозны, дезориентированы, проявляют персеверации в разговоре и поступках, затем следует амнезия. Для диагноза пти- маль-статуса и разграничения его с пароксизмальными сумеречными состояниями решающим является ЭЭГ (3 спайк-волны в 1 с).
Галлюцинаторно-параноидные эпизоды. Сумеречные состояния эпилептиков многообразны и могут протекать с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой; чаще всего это органические психозы, но иногда они идентичны с шизофреническими синдромами. Они особенно характерны при комплекс-фокальных височноочаговых эпилепсиях и могут длиться от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и дольше. Наблюдаются все формы бреда и галлюцинаций; амнезия может отсутствовать. Когда отмечается такой психотический эпизод без припадков и изменения на ЭЭГ нормализуются, говорят об альтернативном психозе, или форсированной нормализации. В таких случаях уменьшают противосудорожное лечение, сочетая с назначением нейролептиков или с электросудорожной терапией. Однако не все психотические эпизоды при эпилептической болезни протекают таким образом.
Здесь необходимо различать хронические Ледообразования у эпилептиков. Биографический анализ в ряде случаев позволяет видеть, что развитие бреда происходит из постыдных переживаний больного, что он страдает пугающей всех болезнью, что вызывает неправильные и бесцеремонные реакции окружающих как в семье, так и в широком окружении.

Судебно-психиатрический аспект.

  Если правонарушение совершается в сумеречном состоянии, при эпилептическом психозе, однозначной и тяжелой дистрофии или при глубокой деменции, то эпилептик признается невменяемым.  Но кроме сумеречных состояний и деменции, надо помнить, что энехетический эпилептик при переработке переживаний пользуется более узкими границами представлений, чем здоровый. Способность к управлению эмоциями у него значительно снижена (уменьшенная вменяемость) или утрачена (невменяемость). Решение гражданских правовых вопросов зависит от степени эпилептических характерологических изменений и слабоумия.
Решение о праве на вождение, с одной стороны, зависит от припадков, а с другой - от психических нарушений. В каждом конкретном случае необходимо провести тщательное психиатрически- неврологическое исследование.