Содержание материала

Генетические данные.

В семьях больных с аффективными психозами встречается больше родственников с подобными заболеваниями, чем у населения в целом; вообще вероятность заболевания примерно в 15 раз выше (больше всего, если оба родителя больны аффективным психозом). При биполярной форме течения семейная отягощенность выше, чем при униполярномеланхолической. При этом больные родственники пациента с униполярным расстройством редко имеют биполярные расстройства, в то время как родственники биполярных пациентов одинаково часто имеют как биполярные, так и униполярные расстройства. Кроме аффективных психозов, в семейном кругу часто встречаются и другие психические расстройства, однако шизофренические психозы встречаются достаточно редко.
Исследования близнецов дают разные цифры у разных авторов, что зависит от различия методических подходов. В середине лежит конкордантность для однояйцовых близнецов - 70 %, для двуяйцевых - 20 %. При этом нужно обращать внимание на дополнительные условия — при неблагоприятных показателях среды. В то же время у разлученных взрослых близнецов конкордантность не меньшая, чем у выросших вместе. Изучение усыновленных детей, проводившееся реже, чем при изучении шизофрении, остается пока недоказательным.
На генетические факторы указывают и данные терапии. При последовательно проходящих меланхолических фазах больной реагирует на трициклические антидепрессанты лучше, чем на ингибиторы МАО. Уровень трициклических антидепрессантов в плазме, который интериндивидуально очень различен, у однояйцовых близнецов практически идентичен.  Кровнородственные меланхолические больные реагируют удивительно единообразно (позитивно или негативно) на трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО.
Характер наследования в деталях точно неизвестен. На основе семейных исследований предполагается доминантный тип наследования с разной степенью пенетрантности. Изучаются и полигенный тип наследования, и различные гены для преморбидной структуры личности и болезни. Попытка определить место гена в 11-й хромосоме не удалась. Между монополярными и биполярными типами течения найдены различия только в части генетически достоверных исследований.
По данным генетических исследований, при аффективных психозах наследственный фактор реален, но не может объяснить полностью этиологию заболевания; необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Конституция: данным Кречмера о соотношении строения тела и личности этих больных сейчас придается мало значения; пикническое строение тела при этом заболевании не встречается столь часто и не так выражено, как это представлялось раньше. Соответственно и данные о структуре личности только относительны.

Нейрохимические и нейроэндокринологические исследования.

Долгое время исследования соматических данных у больных с аффективными психозами были неплодотворными. Большинство этих данных представляли как неспецифические или как соматические симптомы заболевания, не имеющие отношения к его этиологии. Только после открытия антидепрессантных фармакологических средств (они были открыты не систематически, как нейролептики, а случайно) стали развиваться обширные фармакологические, биохимические и эндокринологические исследования с целью прояснить механизм действия антидепрессантов и таким путем патогенез депрессии.
Антидепрессанты задерживают обратный захват выделяющихся нейротрансмиттеров норадреналина и серотонина из синаптических щелей в пресинаптические окончания нейронов (клеточные щели), и в результате распределение нейротрансмиттеров улучшается. (Действующие одновременно антидепрессивно ингибиторы моноаминоксидазы затрудняют инактивирование катехоламинов, особенно норадреналина, иным путем, а именно торможением его распада - ингибирование энзима МАО.)
Помимо антидепрессантов, работающих на этих двух системах (серотониновой и норадреналиновой), имеются ингибиторы обратного захвата серотонина. Подробности методики сложного нейробиохимического исследования и его результаты здесь не приводятся. Гипотеза нейротрансмиттерной недостаточности развивается в сторону общего содержания (все больше связанного с нейротрансмиттерами) — гипотезы дисбаланса. В настоящее время пока не существует единой убедительной биохимической теории депрессии, в том числе антидепрессантов.
Нейроэндокринологически обнаруживаются многочисленные находки неопределенного значения. Установлена повышенная секреция кортизола при меланхолии. При тесте с дексаметазоном у большинства больных меланхолией не наступает ожидаемого подавления секреции кортизола, тогда как тест чаще положителен при невротических депрессиях, чем у здоровых; дифференциально-диагностического инструмента на этом направлении пока не найдено. Далее исследовались щитовидная железа и гормон роста. До сих пор больше открытых, чем решенных проблем. Уже установлено: это относится лишь к проблеме обмена веществ при этом заболевании.
Наконец, следует упомянуть о психофизиологических исследованиях, которые обнаруживают при депрессии сниженную реактивность на внешние раздражители, но и эти данные неспецифичны для меланхолии.

Хронобиологический аспект.

В отношении циркадной ритмики важны суточные колебания депрессивных симптомов и расстройства сна; но оба вышеописанных признака нерегулярны, нестабильны и неспецифичны. Вероятно, так называемое типичное колебание (с углублением по утрам) — это не симптом меланхолии (как долго считалось), а выражение физиологической циркадной ритмики, которая качественно акцентуируется благодаря меланхолическим изменениям переживаний. Циркадные показатели соматических параметров (температура, пульс, кортизол, ЭЭГ и т. д.) позволяют обнаружить у больных меланхолией лишь легкие отклонения по сравнению со здоровыми. Гипотеза десинхронизации при меланхолии недоказательна. У маниакальных больных ритмические процессы практически не наблюдаются.
На особенностях циркадной ритмики пытаются объяснить терапевтический эффект лишения сна (лечение бодрствованием); однако систематические наблюдения не подтверждают этого.
Фазное течение аффективных психозов не обнаруживает строгой периодичности, кроме исключительно редких случаев 48-часовой ритмики (смена меланхолии и здоровья).
В настоящее время дискутируется вопрос о сезонной ритмике — порою видят депрессивные состояния, которые регулярно начинаются осенью или зимой и кончаются весной или летом. Но их симптоматика несколько иная, чем при меланхолии: часто волчий голод, нарастание массы тела и увеличение продолжительности сна, наряду с депрессивным аффектом - возбудимость и страх. Эпидемиология, феноменология и нозология этих депрессивных состояний в основном неясны. Для лечения требуется искусственное освещение (фототерапия).

Соматическая обусловленность и провокация.

У больных большинство меланхолических и маниакальных фаз развивается без явного внешнего повода. У некоторых же больных развитию предшествует соматическое заболевание или психическая нагрузка. Исключая случайные совпадения, можно выявить две очевидные взаимосвязи. Речь может идти об органическом психозе, который обусловлен соматически, а симптоматически соответствует состоянию мании или меланхолии; это наблюдается очень редко, например при болезни Паркинсона, болезни Аддисона и при лечении гидрокортизоном. Иначе происходит при депрессивных синдромах другого рода. В таких случаях говорят о симптоматической меланхолии или мании. В классификации МКБ 10 их называют органически обусловленными депрессивными расстройствами (F06.30).
Чаще приходится встречаться с провокацией: соматическое заболевание дает толчок к манифестации фазы, которая течет дальше по своим закономерностям. Признание подробных связей выдвигает на первый план готовность к болезни (предрасположение). Провокация предполагается там, где имеется тесная связь во времени между соматическим влиянием и началом фазы (определенный интервал не исключает этой взаимосвязи), и меланхолия протекает без психоорганических симптомов (деменции).
Подобную провокацию объективизировать трудно. Поэтому не следует удивляться, что данные о соматическом выявлении фазы у разных авторов колеблются в зависимости от рабочей гипотезы и методики исследователя. Для меланхолии эти цифры лежат в пределах 5-25 %, для маний они значительно ниже, но в новых исследованиях у женщин соматическое выявление чаще (до 7 %), чем у мужчин.

 Психическая провокация.

Тяжелые психические нагрузки и конфликты могут привести к развитию меланхолической или маниакальной фазы. Эти так называемые психореактивные провокации не являются правилом, они встречаются редко, основная же часть меланхолий и маний начинается и протекает относительно независимо от внешних влияний.
Речь идет главным образом о «внешних» нагрузках. В периоды войн и бедствий количество заболеваний не увеличивается. Целесообразные напряжения и нагрузки, вероятно, имеют значение для укрепления и сохранения здоровья. Патогенными становятся скорее более глубокие потрясения и длительно сохраняющиеся конфликты со стойким напряжением. Типичные, хотя и неспецифичные факторы провокаций — это лишение корней при изменении жизненных отношений и потеря близких. Ситуации снятия напряжения также могут вызвать приступ меланхолии, тогда как в преддверии мании могут происходить перегрузки (например, случаи смерти). Об актуальных провоцирующих переживаниях Иногда говорит углубленный анализ, который выявляет длительное психореактивное развитие, что приводит к меланхолической фазе.
Но не каждое указываемое больным событие имеет значение провоцирующего фактора. Бальной и его родственники обычно проявляют склонность объяснять психозы внешними влияниями, поскольку многим больным трудно представить, что меланхолия или мания могут возникать без причины, изнутри. Ряд перечисляемых причин относится по времени не к началу болезни, а является выражением пониженной сопротивляемости в начальной стадии фазы.
Нет четких критериев, которые точно указали бы, имеет или не имеет патогенетическое значение то или иное переживание до начала психоза. Поэтому приводимые здесь цифры приблизительны: при меланхолии психореактивная провокация бывает в 10—35 %, при маниях — в 7—15 % случаев. Исследования жизненных событий показывают, что за месяцы до возникновения депрессии тяжело переносимые события встречаются в 3 раза чаще, чем за тот же период в контрольной группе. Поздние меланхолии чаще ранних форм провоцируются психореактивно, примерно около половины случаев; особого внимания заслуживают потрясающие переживания в профессиональной или семейной области, актуальные потрясения при смерти родителей или других родственников.
Зависимость от факторов среды обнаруживается и в дальнейшем течении. Если депрессивная фаза затягивается и выход замедляется, то при этом имеет значение влияние жизненных ситуаций, например прежде возникавшие жизненные конфликты.
Убедительной психодинамической теории меланхолии нет, есть лишь отдельные представления о психореактивном патогенезе. О происхождении меланхолии говорится: фрустрация основных потребностей, особенно отказ от оральных импульсов под воздействием матери; заторможенность оральных и агрессивных стремлений, симбиотическая зависимость. Вследствие раннего опыта такого рода возникает сенсибилизация к соответственным переживаниям в более позднем возрасте, и этим вызывается диспозиция к депрессиям. Далее сказывается неуверенность в естественной отдаче и взятии, связанными окружением, с наличием высокого и завышенного идеального Я. Агрессивные и садистские тенденции вследствие интроекции могут получить поворот в сторону направленности на самого себя.
В 1921 г. Фрейд писал о меланхолии: «Соотношения здесь довольно туманные, до сих пор лишь некоторые формы и случаи меланхолии поддаются психоаналитическому исследованию». С тех пор, несмотря на интенсивные усилия, мало что изменилось. Следует только отметить, что большинство проведенных исследований касалось депрессий вообще, а не меланхолии в частности.
Мании психоаналитически определяются по тем же принципам, что и меланхолии: мании основываются на защите от лежащего в их основе конфликта, как и меланхолии. В этой связи стоит вспомнить, что психореактивному возникновению маний предшествуют удручающие события, такие как смерть близких.
По когнитивной теории (А. Т. Бек) при депрессиях налицо основная установка, определяемая как негативная оценка своей личности, окружающего и будущего (так называемая когнитивная триада). В частностях когнитивные расстройства определяются следующим образом: арбитражная интерференция (мышление по типу короткого замыкания), селективная абстракция (взгляд в туннель), сверхгенерализация (обобщение отдельных элементов негативного опыта), магнифицирование или минимизирование (взгляд через бинокль), персонализация (направление вины на соответственную персону), абсолютистское мышление (все или ничего). Здесь речь больше идет об описании депрессивных переживаний и поведения и меньше об этиопатогенетических выводах. И все же эти определения полезны для лечения депрессивных больных.
Личность. Структура личности этих больных сегодня оценивается не столь определенно в смысле значения для возникновения и диагностики заболевания. И все же у части больных находят (ни в коем случае не регулярно) признаки резковыраженной аккуратности, особенно выраженной приверженности правилам и соблюдению порядка, которые Фрейд описал как анальный характер, а японские психиатры — как иммобилитимию, и вместе с дальнейшими соображениями это привело к концепции меланхолического типа личности (Телленбах). Данные, полученные на примере униполярной меланхолии, не специфичны для этой болезни (они встречаются и при других заболеваниях и часто у здоровых) и не определяют полностью личность больных, у которых встречаются разные личностные структуры и даже патологические личности.

Социокультуральные аспекты.

Меланхолические и маниакальные заболевания мало зависят от социальных факторов Предположение, что меланхолии встречаются чаще в верхних слоях общества, чем в нижних, не подтверждается. Более высокая заболеваемость у женщин вряд ли зависит от социальных факторов (женщины охотнее лечатся).
Транскультурально меланхолическая симптоматика имеет существенные различия. Во многих регионах Африки больные меланхолией часто обнаруживают'бред преследования, они переживают агрессию не изнутри, а снаружи - как отравление, колдовство или сглаз. Витальные нарушения в разных этнических условиях переживаются одинаково. В юго-восточноазиатских и негроафриканских культурах меланхолии переживаются как соматическое страдание чаще, чем в западных странах, где как исключение диагностируется даже ларвированная депрессия. С восточных позиций здешняя депрессия представляется чрезмерно психотизированной.

Заключение к этиологии и патогенезу.

Аффективные психозы определяются как выраженно генетические, биологически обоснованные заболевания. Современные знания о модусе наследования и патофизиологических процессах имеют еще много пробелов. Клинический опыт показывает, что меланхолические и маниакальные фазы возникают в основном спонтанно, но частично проявляются благодаря физическим или психологическим факторам. Эти внешние факторы сопутствуют патогенетическим, поскольку эти фазы манифестируют у каждого больного при соответствующем предрасположении, хотя момент возникновения заболевания зависит от дополнительных условий. И все же нельзя объяснять аффективные психозы исключительно экзогенными факторами. Даже если абсолютно очевидны причины развития болезни, невозможно объяснить, почему возникла меланхолия или мания, а не какое-либо другое заболевание. Тип возникающего заболевания очень трудно объяснить иначе, чем предрасположенностью к1 определенному типу реагирования. Однако и она в большинстве случаев оказывает решающее влияние лишь на ход болезни, а в остальном определяющими являются сопутствующие переживания и окружающие условия. Следовательно, аффективные психозы также имеют мультифакторную обусловленность.