Содержание материала

Если речь идет о бредовом больном, то обычно диагноз поставить нетрудно. Ошибки здесь относительно редки. Если же попытаться определить, что такое бред, то приходится сталкиваться с серьезными проблемами. Хотя бред в психиатрических исследованиях всегда занимал центральное место, не удалось дать удовлетворительного определения понятию «бред». Очень трудно отграничить бред точной научной формулировкой, удовлетворяющей всех, от нормальных переживаний и от других психопатологических феноменов. Прежде чем в следующих главах описывать заболевания, при которых развивается бред, в этой главе рассмотрим, что такое бред.

Бредовые темы

Бред отношения.

Больной полагает: если что-то случается в его окружении, то только потому, что это должно что-то означать. То, что говорят по радио или по телевизору, написано в газетах или проповедует священник, взгляды или смех посторонних больной относит к себе. Эти переживания больного расширяются и в конечном итоге состоят из многочисленных наблюдений и исходящих из них убеждений, которые касаются других. Он считает, что другие в его отсутствие говорят о нем, смеются над ним или что-то делают за его спиной. Бред отношения — наиболее частая тема бредового развития и встречается в начале шизофрении.

Бред ущерба.

Больной рассматривает все, что вокруг него происходит, не только относящимся к нему, но и направленным против него. Он считает, что его хотят оскорбить, унизить и навредить, даже уничтожить. Он подозревает квартирную хозяйку в придирках, видит несправедливость при определении участка работы, обделенность его начальством. Бред ущерба особенно характерен для пресенильных психозов.

Бред преследования.

При дальнейшем усилении бреда ущерба безобидные события в окружении воспринимаются как угроза и преследование. Это начинается с необычного чувства, с того, что что-то происходит (бредовое напряжение). Затем следует конкретное определение: его считают преступником, против него готовится заговор, его хотят уничтожить. Автомашины стремятся на него наехать; полицейские попадаются на пути, что, конечно, не случайно. Тут и там на его пути уже разбросаны камни, только и ловят момент, чтобы вначале его залучить, а потом и уничтожить. Его хотят отравить, удушить ядовитыми газами и т. д. Определенные люди в ближнем или дальнем окружении больного — это преследователи, их пособники, помощники или помощники помощников; часто эти подозрения не высказываются. Бред преследования в основном встречается при шизофрении.

Любовный бред — это эротический бред отношений. Больной считает, что его любит определенный человек, который на самом деле к этому никакого отношения не имеет. Зачастую они даже никогда не разговаривали или знакомы лишь поверхностно. Но больной уверен в чувствах к нему. Эти отношения не раскрываются явно, но во взглядах, жестах и всем поведении этого человека можно видеть любовь. Он не выражается ясно потому, что связан семейными узами. К этому могут присоединиться бредовые идеи преследования: он хочет заставить больного страдать сексуально или каким-то другим путем. Любовный бред (так же как и синдром Отелло) возникает в большинстве случаев как этап бредового развития.

Бред ревности, точнее называемый «бред супружеской неверности», встречается только у состоящих в супружестве; у мужчин в 2—3 раза чаще, чем у женщин. Больной бесповоротно убежден в неверности жены, даже если на это нет никаких указаний и никаких доказательств. Вместо этого он приводит гротескные уверения в распутной жизни жены. Агрессия больного направлена против жены, а не против соперника. Если спрашивать о конкретных наблюдениях, то узнаешь только, что жена подозрительно долго ходила за покупками или многозначительно смотрела на трамвай. Абсурдность представлений и их некорригируемость диагностически важнее, чем возможные реальные последствия семейных недоразумений.
Бред ревности встречается при шизофрении и пресенильных психозах, бредовое развитие может стать следствием алкоголизма.

Бред двойника — это болезненная убежденность, что имеется двойник собственной персоны; больной опасается, что двойник его вытеснит и займет его место в жизни. Или у больного имеется бредовая убежденность в смысле подмены близких ему лиц, например супруга, якобы его подменил двойник и занял его место (так называемый синдром Капгра).

Бред величия (экспансивный бред, мегаломания).

Больной переоценивает свою персону и свою значимость, свои способности и действия. Содержание может оставаться в пределах возможного или хотя бы мыслимого. Однако чаще оно идет гораздо дальше, вплоть до грандиозных представлений о необыкновенной мощи, неисчислимых богатствах, совершении революционного переустройства мира или переворачивающих мир открытий. Многие больные считают себя призванными к великим делам, называют себя спасителями, освободителями мира, богами, сверхбогами и обосновывают это вдохновением и указаниями неземных голосов. Иногда окружающие втягиваются в бред, например окружающие больные признаются персонами высокого ранга.
Нереалистичное самовозвеличение встречается в мечтах у здоровых (фантазии всемогущества) и еще больше при опьянении. Собственно бред величия возникает при маниакальном возбуждении и особенно при шизофрении, далее при органических психозах, например при сумеречных состояниях, поражениях мозга с лобными нарушениями, прогрессивном параличе.

Бред самоуничижения, или ничтожества, — это противоположность бреда величия, больной чувствует себя беспомощным, ничтожным и потерянным. Некоторые больные считают, что они становятся все меньше в размерах. Это может возрастать до нигилистического бреда: больной на самом деле уже существует «не по-настоящему», он уже не живет или его жизнь — только видимость; это его неизбежная судьба. Он отрицает не только свое существование, но часто и существование своих близких: у него никогда не было детей; мир больше не существует.
Такая бредовая тема характерна для меланхолии (а также встречается при шизофренических и органических психозах). Она является самым сильным выражением и последствием меланхолической подавленности настроения. Основные темы — это утраченное здоровье, самообвинение (греховность) и обеднение. Даже если при этих бредовых переживаниях отсутствуют критерии идей отношения и значимости, то бред обосновывается непоколебимой убежденностью и некорригируемостью.

Формы бредовых переживаний и галлюцинации

Бред.

Различают бредовые представления (бредовые идеи, бредовые выдумки), которые принадлежат миру представлений больного (сюда относится большинство описанных бредовых идей), и бредовые восприятия: правильное восприятие обретает необычное значение (отнесение к себе); обстоятельства или процессы воспринимаются хотя и правильно, как и всеми здоровыми людьми, но они приобретают особое, только для больного важное, т. е. бредовое, значение. Бредовые восприятия относительно легче отличать от нормальных переживаний, чем бредовые представления.
Больной в некорригируемой форме убежден, не говоря или не умея сказать — почему. Пример Конрада: больной видит капли, образовавшиеся на сыре, и считает, что это сделано для него, чтобы он понял, что будет потеть в мучениях, чтобы убедиться в своей стойкости. Французский поэт Нервал (рис. 17, цв. вкл.) пишет о собственных переживаниях в психозе, однажды вечером, увидев на улице номер дома: «Этот номер соответствовал моему тогдашнему возрасту. Когда я опустил взгляд, я увидел вскоре перед собой бледную женщину с пустыми глазами, которая имела черты Аурелии. Я сказал себе: ее смерть или моя возвещена мне таким способом. Я не знаю почему, но я остановился на втором предположении и пришел к мнению, что она придет ко мне завтра в тот же час».
Психопатологически бредовые представления являются одночленным, а бредовые восприятия - двучленным процессом: к ненарушенному акту восприятия присоединяется его патологическое значение. Это отделение нормальною восприятия от патологического значения недостаточно справедливо. Гештальт-психология указывает на то, что восприятие охватывает процесс от ощущений и узнавания через переработку узнанного к интерпретации в общее переживание. Экспериментально установлено, что при шизофрении нарушаются и сами восприятия.
Бредовые воспоминания заключаются в том, что воспоминания о событиях. в (здоровом) прошлом задним числом бредово перерабатываются.
Параноидное поведение. От бредовых феноменов надо отличать бредовое поведение, которое вызвано страхом и злобой с защитными реакциями, исходящими из недоверия и неправильной оценки окружающего. С этим связан не только манифестный бред, но и тенденция к бредоподобной недоверчивости. Переходы здесь размыты, как показывают бредовые развития у тугоухих и пресенильный бред ущерба.
Сверхценные идеи более четко отличаются от бреда и стоят ближе к неболезненным переживаниям. Они характеризуются эмоциональной насыщенностью, стойкостью и полной убежденностью (Баш). У больных отдельные представления сильно охвачены эмоционально и не могут корригироваться противоположными представлениями; из-за этого они встречают враждебность и причиняют ущерб. Сверхценные идеи встречаются во всех областях жизни, но преимущественно в мировоззрении и политике, а также в науке. Они воздействуют на общество через свою способность разрушать контакты, возбуждать и внушать отвращение. По содержанию они не полностью ложны, имеют ошибки в форме неполных, содержащих проблемы представлений. То, что эти люди раздражительны и бесцеремонны в достижении цели, вызвано неосознанными мотивами. Сверхценные идеи отличаются от бредовых, но и между ними есть переходы, например кверулянтное асоциальное поведение может перейти в кверулянтный бред в процессе бредового развития.

Галлюцинации отличаются от обычных восприятий тем, что они не вызываются внешними раздражителями (раздражением органов чувств). Тем не менее они имеют элементарный характер и воспринимаются как естественные. В классической психопатологии они описываются в разделе расстройств восприятий, тогда как бред — в разделе расстройств мышления. Клинически же бред и галлюцинации в психотических переживаниях тесно взаимосвязаны: в реальности того, что переживается в галлюцинациях, больной твердо убежден; бред не нуждается в подтверждениях.
Галлюцинации относятся ко всем органам чувств. Слуховые галлюцинации бывают в форме звуков или голосов, при шизофрении — это голоса в форме вопросов и ответов или голоса делающих замечания по поводу действий больного. Зрительные галлюцинации встречаются чаще при органических психозах, а также при шизофрении. Сценоподобное их течение типично для делирия. Не совсем удачно говорят о негативных галлюцинациях, когда не видно объекта или человека, что встречается при гипнозе при соответствующих внушениях, а также при шизофрении. Если обманы чувств относятся к телесной сфере, то говорят о тактильных или гаптических галлюцинациях, чаще всего при делирии и хроническом тактильном галлюцинозе. Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются у эпилептйков, но бывают и инициальными символами шизофрении, при которой наблюдаются все виды галлюцинаций.
Другие расстройства восприятия, которые отличаются от галлюцинаций, рассмотрены ниже.
Псевдогаллюцинации воспринимаются менее чувственно, как «сделанные», и переживаются с определенной дистанцией по сравнению с галлюцинациями. Они часто встречаются в связи с изменениями состояния сознания, это так называемые гипнагогические обманы чувств, а также при наркотическом опьянении; часто определяются желаниями и опасениями. Критическая их оценка в основном сохранена, так что это расстройство восприятия в отличие от галлюцинаций оценивается как нереальное и воспринимается с сомнением.
Иллюзии — это ложное узнавание реальных предметов. Они возникают преимущественно при утомлении и легкой заторможенности сознания, но чаще всего под влиянием сильного аффекта (так называемые аффективные иллюзии). Пень дерева в темноте от страха кажется подкрадывающейся фигурой; при радостном ожидании возвращения желаемого человека можно спутать с ожидаемым; висящий в углу банный халат покажется ребенку ведьмой. От галлюцинаций иллюзии отличаются наличием реального образа, от бредовых восприятий тем, что восприятие частично ложное, и поэтому обстановка оценивается неправильно, но без того, чтобы произошла их некорригируемая переоценка. Иллюзии в большинстве случаев кратковременны.
Парейдолии — это обман чувств, при котором восприятие несколько неточное, так сказать дополнительно к реальности (наряду, параллельно) что- то видится или слышится, например слова в шуме или фигуры в узорах ковра. При тесте Роршаха происходит нечто подобное. Парейдолии, как и иллюзии, от которых они резко не отличаются, встречаются в основном у здоровых.
Эйдетические феномены — зрительные картины, которые принадлежат к ярким представлениям здоровых. Часто это последовательные образы действительно увиденных событий и сцен, которые переживаются не как воспоминания, а обладают всеми качествами реального восприятия и локализуются во внешнем пространстве. Если способность к этим картинам-образам у детей (дневные грезы в процессе фантастического удовлетворения) и у художников особенно сильно выражена, то говорят об эйдетизме.
Внутренние голоса. Аналогией эйдетических картин являются так называемые внутренние голоса. Многие чувствительные здоровые переживают так звучание своей совести, она говорит божественным голосом. Речь идет о «звучании» ярких представлений, а не о галлюцинациях, которые локализуются во внешнем мире. Разграничение в каждом отдельном случае бывает затруднительным.