Содержание материала

Для диагноза бреда недостаточно очевидной нелепости, фальшивого формирования суждений или поражающей убежденности. Больше, чем содержание бредового восприятия и галлюцинаторные бредовые переживания, бред определяет убеждение в его значимости и отнесение к себе. В старых определениях бреда это выражалось в болезненном отнесении к себе (Груле), болезненной заблуждающейся вере, отнесенной к себе (Керер), патологическом сознании значимости (Ясперс). Но этим охватывается только часть аспекта бреда.
Часто не учитывается, что в раннем детском возрасте бред соответствует нормальному образу мыслей. Различение предполагает способность судить об отношениях во внешнем мире по критериям, которые общеприняты не только для одного человека, но и для всех окружающих, т. е. должна быть доминанта общей реальности для частной реальности. Этой способности у ребенка до начала школьного обучения еще нет. Он не может решить, относят ли это и другие люди к себе или такое отнесение лишь случайность. Способность к соотнесению своей персоны предполагает определенное развитие отношения к реальности. Этот шаг развития при определенных условиях снова может утратиться, так бывает и при бредовых заболеваниях, а также при страхе, утомлении или в состоянии опьянения.
Важные критерии бреда — субъективная уверенность, невозможность опровержения и некорригируемость. Так, Конрад говорит о познании значения по типу откровения, Янцарик — о патологическом, объективно отчуждаемом убеждении с высокой   субъективной очевидностью. Оно превосходит самую сильную нормальную убежденность и опирается целиком на себя (Баш). Такое убеждение не нуждается в доказательствах.
Содержание бредовых переживаний не обязательно должно отличаться от такового при нормальных переживаниях. То, что бредовый больной себе представляет, что он воспринимает, может по большей части происходить и в переживаниях здоровых. Также то, что представленному и воспринятому придается особое и необычное значение, и здоровым переживаниям не совсем чуждо: новобранец, впервые идущий в форме, полагает, что все смотрят на него. Влюбленней оценивает индифферентные слова и непринужденные жесты любимой как сознательные и значимые признаки ее благосклонности. Сознающий себя виноватым за безобидным поведением окружающих чувствует, что за ним наблюдают.
Но отличает здорового от бредового больного то, что он может в любой момент «переключиться» и сказать себе: почему должны все на меня смотреть, меня ведь это не касается. Он может изменить систему отношений (Конрад), как в идущем поезде можно считать, что телеграфные столбы убегают назад, а можно видеть, что это поезд идет вперед; точно так же с представлением, что солнце всходит и заходит или что кружится земля. Бред начинается тогда, когда человек неспособен далее к этому «преодолению» (Бинсвангер), когда он свою частную около- реальность (Лемпп) не совмещает с всеобщей главной реальностью, не постигает больше «коперниковского вращения» (Конрад) и становится пленником самого себя. Все крутится вокруг него самого. Соответственно этому подобное же подразумевается в том случае, когда — с интерперсональной точки зрения — бред интерпретируется в смысле неудавшейся проекции (Бланкенбург): в бреде не удается поставить себя на место другого человека, принять участие в другой перспективе и отказаться от собственной позиции.
Если здоровый человек слышит на улице, что кого-то зовут и свистят, он поворачивается, убеждается, что это его не касается, и для него вопрос исчерпан. Иначе в бредовых переживаниях: если больной относит что-то к себе, у него отсутствует свобода отстранения от этого. Но эти критерии годятся не для всех ступеней или периодов психоза. В начале или в конце приступа многие больные проявляют сомнение в правильности своих бредовых переживаний, в значимости своих убеждений и не исключают полностью возможность их «воображения». При выраженном же психозе господствует абсолютное бредовое знание.
Следующим признаком бреда считается его непонятность, или невыводимость, однако этим критерием вряд ли можно пользоваться для характеристики бреда. И вне бреда бывают события, Которые недоступны пониманию без дополнительных разъяснений. А с другой стороны, в бреде многое понятно, если встать на точку зрения измененной структуры переживаний бредового больного. Удается ли это, зависит от опыта врача и его способности вчувствоваться, от интенсивности его усилий и от контакта с больным. В процессе психотерапии могут стать очевидными связи между бредом и предшествовавшими переживаниями больного. В частности, содержание бреда может отразить большую часть жизненного анамнеза и ситуации больного. Бред чужероден, но в принципе не полностью непонятен.
Понятие, что бред — это «перестановка отношений без повода» (Груле), не может быть поддержано. Оно обусловлено психиатрическим образом мыслей, который не знал доступа к пониманию бредового больного и утверждал критерий невыводимости бреда. Сущность бреда заключается не в том, что его не понимают другие, а в том, что сам больной не испытывает потребности исследовать источники своих бредовых переживаний, ставить под сомнение содержание бреда и анализировать возражения окружающих. Он твердо придерживается бесспорной убежденности и часто (в пределах своей системы) имеет логическую последовательность в своей бредовой уверенности, хотя в ос тальных сферах мышления может делать логические умозаклю чения. Несмотря на чудовищность содержания, которое может иметь бред, аффективная окраска его сравнительно незначительна.
Вербализированному бреду предшествует бредовая напряженность (менее правильно называемая бредовым настроением и бредовой потребностью). В бредовом напряжении мир кажется измененным, непривычным и угрожающим, хотя больной не может описать это конкретно. Она встречается в продромальной стадии шизофрении.
Из бредовой напряженности развивается бредовая убежденность, манифестный бред. Бредовой деятельностью обозначается создание из отдельных бредовых идей цельной бредовой системы или бредового построения. Она может быть закрытой, т. е. обнаруживать внутреннюю последовательность, хотя ее предпосылки не соответствуют реальности. Бредовая деятельность может рассматриваться как попытка борьбы с психотически измененными переживаниями. Часто бред представляется несистематизированным, его компоненты не соподчинены, не последовательны и вариабельны. При шизофрении бред может быть столь же спутанным, как и само мышление этого больного.

К феноменологии

Исходя из формальных критериев, можно обобщить предыдущие определения бреда: переживание его значимости, особый род отношения к своей персоне, охваченность этой системой отношений, невозможность перейти в другую систему отношений, тенденция к застреванию на ней вместо ее преодоления. При этом ранее имевшиеся установки представляются больному недостаточными, хотя на самом деле именно бред является заблуждением, нарушением мышления или суждений, «патологически ложным мышлением» (Груле) и нарушением мышления по содержанию, принципиально необъяснимым и недоступным пониманию.
Бред позволяет понять, что такое сумасшествие. И все же здесь речь идет меньше о помешательстве мышления и суждений, а больше о «помешательстве исходного пункта» (Крепелин) или сущности личности.
При феноменологическом анализе бреда необходимо проводить различие между вещественной и личностной реальностью (Матушек). Противоречие с вещественной реальностью всплывает в бредовой перестройке: первично наступают противоречия в личностных реалиях, что особенно наглядно видно в бредовых восприятиях. То, что больной переживает скрытно и изолированно самые основы своих жизненных процессов, является узловым моментом для понимания бреда. Это звучало уже в старых определениях бреда, далее развивалось в мыслях Конрада о невозможности «коперниковского переворота» в мыслях больного, и наконец последовательно сформулировано в феноменологически-антропологическом исследовании бреда; бред — это первичное заблуждение, менее в объективном мире и более в персональной межчеловеческой деятельности (Байер). Бредовый бальной недоверчив и в межчеловеческих столкновениях не может достаточно верить и доверять, и потому он пытается придерживаться своих идей вместо вещественной реальности. О том, что эта попытка оканчивается неудачей, свидетельствует бредовая симптоматика.
Общение с бредовым больным позволяет убедиться, что бред— это нарушение межчеловеческих отношений (ср. у М. Бубера), в основе которого лежит потеря веры и доверия. Это положение особенно специфично для бредовых больных шизофренией, но оно же приложимо и к другим бредовым формам.
Существенным признаком бредовых больных является способ их сосуществования со здоровыми: больной иной, чужой, отдаленный, неспособен переделаться и безумен, но вне фабулы бреда действует и говорит без нарушений. Одновременно сосуществуют бредовые отношения к реальности и обусловленные реальными потребностями действия в повседневной жизни.  Эта двойственность определяет сущность бреда, особенно при шизофрении.
Антропологическая психиатрия спрашивает, можно ли «открыть в бреде скрытые возможности, нужные для приспособления» (Бланкенбург). Дазайн- анализ в соответствии со своей позицией в меньшей степени пытается сделать предметом своего исследования патологию в бреде (которое он не упускает из виду), но исследует особый род «бытия-в-мире» бредового больного. При этом Бинсвангер смог обнаружить в бреде «логику бытия». «Бред является отражением экзистенциальной угрозы; в бреде преследования из «беспочвенного ужаса» появляется тайный враг». В «Отце» Стриндберга ротмистр, уединенно живущий недоверчивый человек, у которого патологическое развитие кумулируется в бреде ревности, говорит: «Да, это беспочвенное подозрение, у меня нет больше почвы». Слово «почва» значит здесь гораздо больше, чем аргумент. В частности, необходимо указать на представления всеобъемлющего характера.

Возникновение

Нижеследующее изложение относится в основном к бредовому развитию (паранойе) и шизофрении, меньше — к бредовой меланхолии и органическим психозам.
При возникновении бреда совместно действуют различные условия. Предрасположение к бреду предполагается, хотя и трудно доказуемо. Имеющуюся готовность к заболеванию надо понимать не только в генетическом смысле, следует обращать внимание на физические и особенно психосоциальные влияния на ранних фазах развития. Однако и здесь мало известно достоверного.
Психореактивные условия учитывались уже в старых психиатрических исследованиях бреда. «Состояния бреда возникают из внутренних потребностей» (Э. Блейлер). Внутренняя потребность утверждается тогда, когда больной не предрасположен к переоценке необычных переживаний и восприятий на его действительное состояние, что делает беспредметным такое предположение. Он уклоняется от соответствующих попыток партнера по беседе. Если он своим бредом не «хочет» заблуждаться, то его бред представляется внутренней необходимостью, от которой больной не может отказаться.
Чем больше изучаются биографические связи, конфликты перед началом и в процессе болезни, тем больше приходится сосредоточиваться на опыте психодинамических отношений. Темы и формы бреда, как и время их появления, представляются не случайными и не «эндогенными». Конечно, такие указания удается выявить далеко не в каждом случае, и тогда ставится вопрос, можно ли выводить бред, т. е. потерю точки зрения и специфического отношения к реальности, из патологического развития и конфликтов. Против этого говорит то, что у многих людей, находящихся в тех же непреодолимых конфликтных ситуациях, бред не развивается (как и неврозы и другие психические заболевания). До сих пор не удалось определить специфические психические условия для бредообразования. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования таких условий возникновения, как предрасположение или неизвестные еще соматические факторы.
Психодинамически бредообразование пытаются объяснить процессами проекции, которые понимаются в особом, специфическом смысле по сравнению с учением о неврозах. Здесь происходит радикальный перенос непереносимого содержания переживаний со своей персоны на внешний мир (экстернализация), вследствие чего возникают нарушения отношения к реальности.
Простым примером этого является переживание виновности в конфликтах между желаниями и совестью (Сверх-Я). Неосознание побуждений и влечений, не ко времени возникшее возбуждение порождают чувство вины, непереносимость которого устраняется перенесением вовне: на место самообвинения приходят обвинения и угрозы со стороны, а именно голоса и бред преследования. Это субъективно переносится легче, чем самообвинения. Это приносит облегчение; другой путь ведет к любовному бреду — эротические и сексуальные желания, связанные с сознанием вины, вследствие слабого сопротивления переживаемые с самоосуждением, могут проецироваться на другого человека. Существует другой, который любит и жаждет (обращение—субъект-объект), с чем связано освобождение от груза собственного переживания и, при известных обстоятельствах, исполнение желаний. Мания величия также может рассматриваться в качестве процесса освобождения, собственно в «бегстве от враждебности, от жалости сопереживающих близких» (Авенариус); т. е. мания преследования может предшествовать мании величия. («Высокомерие» в обоих смыслах этого слова: презрение реальности и несчастное самопревознесение.) Другие частности объясняются в связи с психодинамикой шизофренического бреда.
Вновь остаются открытыми вопросы, почему у одних людей (а именно у бредовых больных) эти защитные механизмы вступают в действие, а у других развивающиеся защитные процессы приводят к неврозам и почему большинство людей на эти конфликты вообще не реагируют психопатологически. Одной силой переживания конфликта объяснить выбор защиты и его последствий не удается. Опыт, не в ущерб этому возражению, убеждает, что психодинамические процессы причастны к генезу бреда.
Часто бредовые больные, особенно при шизофрении, проявляют повышенную напряженность инстинктов. Фрейд особенно выделял гомосексуальные тенденции.  Он развивал эту концепцию на основе истории жизни одного бредового больного — саксонского президента сената доктора Шребера, которого он сам не наблюдал, а располагал только автобиографическим описанием. Гомосексуальные тенденции были установлены Фрейдом в этом случае справедливо и подтверждены последующими наблюдениями. Однако теория о гомосексуальности как причине возникновения бреда при подобных обобщениях кажется недостаточно обоснованной.
На социокультурные факторы среди прочего указывают различия в частоте их видов: не случайно любовный бред встречается чаще у женщин, а бред ревности — у мужчин.
О соматических факторах возникновения бреда ничего определенного неизвестно. И бред невозможно свести лишь к отдельным биологическим факторам, поскольку бред - это комплексный психопатологический феномен, результат психического процесса; поэтому с биологической точки зрения можно гипотетически предполагать существование лишь соматических условий, некоторой предпосылки возникновения бреда.

Нозология бредовых заболеваний

Бред возникает при различных психических заболеваниях, чаще всего при шизофренических психозах, далее — при острых органических психозах, определенные его темы характерны также для меланхолии. Диагноз определяют по бредовым переживаниям и прочим симптомам.
Впрочем, имеются болезни, которые состоят из одного бреда, без появления других психических расстройств. Эти чисто бредовые заболевания описываются в следующей главе.