Содержание материала

Психиатрические учреждения и формы организации в ФРГ после 1970 г. коренным образом изменены, однако об этом еще мало известно населению, которое прочно держится устарелых представлений. После того как в отдельных главах рассматривались частности психиатрической помощи, здесь в общем обзоре говорится о формах лечебной помощи. Поскольку психиатрия — очень терапевтически активная медицинская дисциплина, ее организационные рамки существенно улучшились. Стационарная служба реформирована, амбулаторное лечение расширено, созданы новые учреждения для частично-стационарного лечения и переходные учреждения для реабилитации. Так возникла дифференцированная служба.

История развития психиатрической службы.

Психиатрические учреждения созданы еще около 1800 г. Им предшествовали усилия по гуманному лечению психически больных, особенно впечатляющим было освобождение больных от их цепей французским психиатром Пинелем (1793, см. рис. 8 на цв. вкл.). После того как начало появляться правильное понимание, окончательно утвердилось мнение, что психические нарушения — это болезни и что психически больной должен получать лечение и уход, во многих местах с начала 19 в. начали создаваться государственные психиатрические больницы как «заведения по лечению и уходу». В середине 19 в. из частной инициативы и христианских побуждений создаются более основательные психиатрические учреждения. Им указывала путь система нестеснения английского психиатра Конолли (1839), который выбросил из своей больницы все средства принуждения. По инициативе немецкого психиатра Гризингера в 1845 г. началась научная работа в психиатрических больницах, а именно исследование соматических и психосоматических условий возникновения психических заболеваний.
После создания психиатрических больниц обнаружилось, как много психически больных нуждаются в стационарном лечении. Больницы вскоре оказались переполненными и превратились в огромные неуправляемые заведения, что никогда не было намерением психиатров. Теснота помещений неблагоприятно влияла на поведение больных и затрудняла создание гуманных и терапевтических условий. Основной акцент переместился на охрану, обеспечение и изоляцию больных (так называемая надзирательная психиатрия; сравни рис. 18 на цв. вкл.). К концу 19 в. интерес общественности к гуманному отношению к больным и к финансовому обеспечению их лечения все больше падает.
К 1900 г. в немецкой психиатрии ведущую роль приобрела научная деятельность. Особенно продолжал падать интерес к заботе и лечению психически больных во время первой мировой войны и в послевоенное время. Нацистское господство разрушительно воздействовало на немецкую психиатрию не столько потому, что многие ученые по расистским принципам были изгнаны и немецкая психиатрия потеряла свое мировое значение, сколько пренебрежение, а затем и преследование психически больных. По закону о защите молодого поколения с наследственными заболеваниями (1933) большое, точно не известное число больных (около 300 000?), которые хотя бы частично болели наследственными психическими заболеваниями, было насильственно стерилизовано. Жертвами так называемой акции Т-4 по уничтожению больных с психической задержкой и психически больных в психиатрических больницах стали 5000 детей и не менее 70 000 взрослых.
В послевоенное время немецкой психиатрии лишь постепенно удалось избавиться от ущерба в психиатрической службе. Потребность в наверстывании упущенного возрастала. Благодаря прогрессирующему развитию возможностей лечения возник наконец «терапевтический след». То, что реализовалось в лечении, не соответствовало прежним больничным структурам. Устранение этого несоответствия было целью психиатрической реформы, которая началась в Германии в конце 60-х годов (позже, чем в других западных странах).
Основы психиатрической реформы разработаны в анкетной комиссии в 1971-1975 гг., дополнены в 1985 г. экспертной психиатрической комиссией, а также в 1990 г. постановлением по психиатрическому персоналу.

Потребность в стационарах.

Лечение в больницах в последние десятилетия значительно ограничилось в пользу амбулаторной и. полустационарной форм. Сегодня стационарное лечение необходимо в трех случаях: для кризисного вмешательства и лечения острых тяжелых заболеваний; для применения специальных методов лечения, особенно при терапевтической резистентности, и для лечения и ухода за тяжелыми хроническими больными.

Психиатрическая больница.

Традиционные большие больницы расформированы, число коек значительно уменьшилось, строительные и другие внешние условия улучшились, подготовка персонала количественно и качественно также улучшились, инфраструктура соответствует требованиям (базисное лечение проводится в психиатрическом стационаре). И все же сохраняется необходимость дальнейшего разделения отделений больниц и активирования терапии.
Еще недавно жаловались на нехватку психиатрических коек. Поскольку потребность в стационарном лечении постепенно уменьшается, сегодня уже нет этого дефицита. В стационарах лечится меньшее число больных и в более короткие сроки. Тогда как 40 лет назад около 3/4 больных шизофренией лечилось в стационаре, сейчас это число снизилась до 1/4. Однако допускались и ошибки: стационары сокращались слишком резко, в то время как все же многие психически больные нуждаются в стационарном лечении и немало хронически больных нуждаются в стационарном наблюдении, несмотря на достигнутые успехи в лечении.

Психиатрические отделения в общих больницах.

Наряду с большими психиатрическими больницами долгое время было мало психиатрических клиник, только при университетах и в больших городах. С 1970 г. довольно быстро создаются многочисленные психиатрические больничные отделения, их преимущество состоит в том, что больные находятся в непосредственной близости от места жительства (вместо больших отдаленных психиатрических больниц). Кроме того, психически больные входят в больницу через ту же дверь, что и остальные больные. Близкое к месту жительства лечение облегчает его продолжение в форме частично-стационарного и амбулаторного лечения и реабилитации (лечебная сеть).
Несмотря на эта преимущества, не следует создавать психиатрические отделения при каждой больнице. Это исходит их потребности стационарной службы, в которой надо избегать перегрузки. Инфраструктура психиатрического отделения больницы нуждается еще в улучшении. Должна быть решена проблема комбинированного неврологически-психиатрического отделения. Психиатрическое отделение на 20—40 коек слишком мало, чтобы выполнять необходимые диагностические процедуры и прежде всего лечебные задачи. Чтобы принимать тяжелых бальных, нужно иметь закрытое отделение. Насколько это возможно, психиатрическое отделение должно обслуживать определенный регион (секторизация).

Детские психиатрические учреждения начали создаваться довольно поздно, вначале как оздоровительно-педагогические стационары в детских клиниках. При психиатрических университетских клиниках детские стационары за немногим исключением создавались после второй мировой войны, а учредительное разграничение подростков в больших психиатрических больницах проводилось лишь в некоторых землях. Сегодня организационная самостоятельность детской и подростковой психиатрии утверждена.

Консультативная и совместная работа в составе общей больницы.

К стационарной помощи психически больному принадлежит и консультативная психиатрия, так как многие психически больные попадают в другие отделения по разным обстоятельствам. Необходимое психиатрическое лечение таких больных часто затруднительно. По оценкам интернистов, показания для этого составляют 1/4 — 1/3 терапевтических больных, а реальная потребность — около 3 %.
У консультативной психиатрии большое поле деятельности: в пре- и постоперативной медицине лечат психореактивные нарушения и органические психозы; в интенсивной медицине — это больные с аппаратным дыханием; во внутренней медицине - это среди прочих психических нарушений нарушения при эндокринных и обменных заболеваниях; в нефрологии — это в основном почечные больные, а также психические проблемы диализа и трансплантаций; необходима забота об онкологических больных и других неизлечимых больных с помощью психиатра; больные СПИДом также во многих случаях имеют психические нарушения не только потому, что они одновременно и наркоманы. Во многих этих областях перекрещиваются психиатрические и психосоматические направления консультативной работы.

Эта задачи трудно выполнять, если психиатр-консультант появляется лишь периодически по вызову. Хорошо себя зарекомендовала контактная психиатрия: работа более эффективна, когда психиатр все свое рабочее время проводит в данном медицинском учреждении и входит во врачебный коллектив. Его задачи распространяются за пределы лечения больных на совместные заключения, систематическое образование и совершенствование, например в балинтовских группах.

Психиатрические дома проживания и ухода.

Некоторое время хронические психически бальные, особенно шизофренией, переводились во вновь создаваемые дома проживания и ухода. Это мало себя оправдывало, поскольку во многих таких домах терапевтические возможности и требования к дневному пребыванию недоступны. В принципе бальные шизофренией никогда не бывают «предметом ухода», но длительно нуждаются в лечении, чтобы поддерживать достигнутое состояние, и даже после многих лет пребывания в стационаре сохраняются возможности реабилитации.

Частично стационарное лечение: дневной стационар.

Традиционный медицинский дуализм стационара против амбулатории в психиатрии преодолен. В дневной клинике больной проводит 8 часов в день (40-часовая неделя) и получает в это время весь спектр психиатрической терапии, как при полном стационарном лечении. Таким образом, больной сохраняет связь с домом, где он проводит вечера и конец недели. Путь в дневную клинику общественным транспортом должен быть не более часа. Дневное лечение часто заменяет стационарное или его назначают до и после ограниченного во времени стационарного лечения. Дневное лечение особенно показано при шизофрении.
Целесообразно иметь дневную клинику, организационно связанную с психиатрической больницей, хотя помещения могут быть разделенными и по возможности ближе к центру и легче достижимы. Благодаря дневному лечению можно добиться существенного сокращения психотических нарушений, что может способствовать трудовой реабилитации. Дневная клиника в психиатрической помощи находится между клиническими и вспомогательными учреждениями. Это относится также к детской и подростковой дневной клинике.

 Дополнительные учреждения.

Они служат постепенному восстановлению и реабилитации. В области жилья имеются переходные очаги и (с менее выраженной опекой) переходные дома, а также опекаемые группы совместного проживания. Некоторые больные живут здесь от нескольких месяцев до нескольких лет. Специальные терапевтические юношеские дома, которые не предусматривают психиатрический контингент, направлены на попечение и перестройку юношей на определенную социальную самостоятельность для отделения от родительского дома.
В области трудовой реабилитации, которая начинается с терапии занятостью и трудовой терапии в клинике или дневной клинике, продолжаются усилия по устройству в учреждения, пригодные для данного психически больного. К этой так называемой второй рабочей ярмарке принадлежат фирмы самопомощи (фирмы по услугам или ремесленные производства с полной или частичной рабочей нагрузкой) и фирмы по платным работам с почасовой занятостью для тяжелобольных. Мастерские для инвалидов также имеют отделения для психически больных. Цель этого — не всегда полное служебное восстановление, но для хронически больного она состоит в осмысленной частичной занятости с доплатой к пенсии, обычно маленькой.
Места дневного пребывания (не путать с дневными клиниками) предлагают, особенно для хронических и тяжелых больных, возможности структурирования дневного времени, занятий, проведения свободного времени. Психически больные находят это в психосоциальных центрах, «чайных комнатах», клубах для пациентов и т. д., частично в соединении с лечебными процедурами. Эти переходные и дополнительные учреждения оказываются эффективными и существенно способствуют улучшению психиатрического призрения в смысле ориентированного на пациента и близкого к общине попечения. Такие инициативные подходы по большей части реализуются передовыми общественными объединениями в сфере социальной психиатрии.
Семейное попечение раньше было широко распространено в некоторых европейских странах, обеспечивая гуманный подход; исторический пример — в 1807 г. поэт Фридрих Гёльдерлин (см. рис. 16 на цв. вкл.) был принят в семью столяра. Эта форма ухода за больным связана с изменением семейного и трудового стиля в угоду совместно проживающему психически больному. При уходе в собственной семье родственники особенно нуждаются в психиатрических советах и поддержке со стороны общества.
Группы самопомощи психически больных и родственников таких больных приобретают все большее и большее значение на местном и государственном уровне.

Реабилитация.

  Описанные мероприятия должны идти рука об руку. Особенно нужны индивидуально ориентированные и ступенчато проводимые мероприятия после длительного пребывания в психиатрической больнице, чтобы вернуть больного в его жизненную среду. Описанными мероприятиями достигается то, что многие хронические психически больные, могут жить вне больницы, частично в условиях обеспеченного им жилья и работы.
Реабилитационные мероприятия образуют цепь (см. табл. 10) с нарастающей самостоятельностью и трудовой деятельностью при уменьшении степени поддержки. Наряду с этим возможны и временные связи. Конечно, не каждый бальной в состоянии пройти все этапы. Но даже если он не полностью трудоспособен, может быть поставлена цель его самостоятельного проживания. Кто становится трудоспособным, не обязательно должен жить самостоятельно; многие живут длительное время в обеспечиваемом переходном доме. Параллельно с реабилитационными мероприятиями идут ступенчатообразно и этапы врачебного лечения.

Таблица 10. Ося лечения, попечения и реабилитации


Обитание

 Лечение

 Работа

 Свободное время

Больница

Стационарное, дневная клиника

Терапия занятостью

Стационарная группа, психологический центр

Переходный дом

Амбулаторное

Трудовая терапия

Клуб, чайные комнаты

Доверительное жилье

Психиатр- практик

Формы самопомощи

Друзья, объединения

Самостоятельное жилье

Психиатр-практик

Общая ярмарка труда

Общие обязанности

Амбулаторное лечение.

На пути излюбленного предпочтения амбулаторному лечению психиатрия достигла многого. По оценкам, примерно 90 % больных могут лечиться амбулаторно. Это, конечно, было достигнуто на почве улучшения стационарного, полустационарного и дополнительного лечения. В какой ситуации какой вид лечения предпочтителен, сообщалось в специальных главах. Показания к каждому случаю амбулаторного лечения — это относительно стабильные социальные отношения и сотрудничество с родственниками, которые в свою очередь нередко нуждаются в советах и поддержке психиатра.
Число психиатров с собственной практикой за последнее время умножилось. Однако мало кто хорошо знаком с неврологией, не все используют психотерапию, большинство слишком много внимания уделяют хроническим больным. В то же время многие психиатры, в особенности из общей практики, планируют уходить на специализацию. Домашние врачи (интернисты, врачи общего профиля) участвуют в совместной работе с психиатром в амбулаторном лечении психически больных. Сегодня психиатрические больницы и отделения пользуются амбулаторным отделом, где проводится предварительное обследование и последующее лечение преимущественно с бальными, которые не находят пути к психиатру-практику. Социально-психиатрическая служба органов здравоохранения также действует в области амбулаторной помощи, она включает психически больных, которые иначе остались бы без лечения.
Амбулаторное лечение должно дополняться психиатрической службой в социальных учреждениях, здесь должны работать специальные медсестры и сиделки, навещать психически больных на дому и помогать им.
Общая медицинская служба скорой помощи, особенно в конце недели, обеспечивает выезды специализированных психиатрических бригад на дом к психически бальным.
В детской психиатрии амбулаторная диагностика и терапия особенно предпочтительны, так как нельзя без необходимости вырывать ребенка из привычной среды и помещать в совершенно чуждое окружение. Более старшим детям и подросткам такое разлучение может быть необходимо, чтобы прервать обостренные патогенные отношения и подготовить подростка, а заодно и его родителей к мысли о лечении. Дневные клиники часто дают желательный средний путь.

Специализированные учреждения.

Для отдельных групп больных предназначены свои учреждения. Так, для лечения наркоманов имеются специализированные психиатрические больницы, а также отдельные переходные дома и многочисленные пункты дачи советов. Больные с умственной отсталостью наблюдаются частично в психиатрических больницах, частично в собственных специальных учреждениях.
Для психически больных преступников в соответствии с законом имеются специальные психиатрические больницы или соответственные отделения в общих психиатрических больницах. В этой отрасли судебной психиатрии находится в (прежней) ФРГ 2400 больных. Они причисляются к самым вредным членам нашего общества, так как на упадке психически больного лежит пятно асоциальности. Определить и лечить этих больных было долгое время неблагодарной задачей, и до сих пор во многих таких больницах диагностика и лечение их недостаточно полноценны (Лейграф). Реформы, которые начались в отдельных судебнопсихиатрических больницах, показывают, что и в этой области возможны активная терапия, более свободное лечение и реабилитация (по ступеням, в терапевтических сообществах) и, более того, полустационарное и амбулаторное лечение (Гейнц).

Старческие больные.

Старые люди с реакциями на конфликт и депрессиями лечатся в общепсихиатрических стационарах, поскольку им необходимо стационарное лечение.  Стариков с выраженной старческой деменцией лучше направлять в специализированные геронтопсихиатрические отделения, которые приспособлены для пространственной ориентировки, имеют дифференцированные возможности ухода и специально подготовленный персонал. Здесь и вообще в гериатрической психиатрии необходима совместная работа психиатров и терапевтов (а при случае — и других специалистов), что важно и для терапевтически- гериатрических отделений.
Геронтопсихиатрические отделения меньше служат длительному пребыванию, а больше ограниченному во времени интенсивному лечению. Как только становится возможным, больной возвращается в свое привычное окружение. Этому служат ступенчатые терапевтические учреждения, которые образуют цепь: дневная клиника с основательной диагностикой и терапией, дневные заведения с возможностью занятости и ухода, эрготерапией и трудовой терапией, далее свободное время и клуб стариков. При этом надо стараться, чтобы пользование во всех специализированных учреждениях по возможности меньше причиняло ущерба связям с общей жизнью.
Геронтопсихиатрические центры состоят из дневных клиник или дневных заведений с возможностью деятельности, амбулаторной службы, а также организуют консультативную помощь и посещения на дому. Они должны приносить родным хоть временное облегчение.

Организация психиатрического призрения.

Призрение в психиатрии должно быть более систематизированным и организованным, чем в других медицинских областях, так как многие психически больные меньше могут проявлять инициативы и меньше могут заботиться о себе, чем соматически больные. Наиболее важные организационные принципы на сегодняшний день:
-       дифференцировка психиатрической помощи с акцентом на частично стационарное и амбулаторное лечение;
-       длительная терапия и попечение (лечебная цепь), включая дополнительные и реабилитационные мероприятия;
-       близкие (географически и общественно) и легко доступные лечебные возможности.
Районизация психиатрической помощи означает, что в определенной географической области (от 100 тыс. до 150 тыс. жителей) имеются нужные психиатрические заведения и в достаточном объеме. Чтобы добиться «общинно-психиатрического союза», необходимо на коммунальном уровне установить координатора по психиатрии.
Под секторизацией понимают создание единой системы попечения для сектора населения, чтобы пациент этого сектора мог найти амбулаторное, частично стационарное и стационарное лечение и по возможности у одного и того же терапевта (или коллектива). При этом должна оставаться открытой возможность для пациента получить психиатрическую помощь и вне своего сектора, если там лечение лучше организованно.
Определять потребность в количестве лечебных мест очень трудно. Здесь недостаточно вывести число нуждающихся в лечении, так как потребность в стационарных койках будет больше, если еще отсутствуют переходные учреждения. Приведенные ниже цифры - это оценка цели для будущего Дифференцированного обеспечения. Они взаимосвязаны, поскольку относительно низкие цифры стационарных коек можно принять только в том случае, если уже построены соответственные переходные учреждения.
На 1000 жителей региона потребности следующие.
Для психиатрии взрослых: около 0,8—1,2 койки для острого и средней срочности лечения; 0,1—0,2 места в дневной клинике; 0,1 места для переходного дома; 0,2—0,3 койки для длительного лечения; около 0,1—0,2 койки для лиц с психической задержкой как для кратковременного лечения в кризисных ситуациях, так и для длительного многократного лечения и при самых тяжелых задержках.
В детской и подростковой психиатрии: около 0,2—0,3 койки для острого и средней срочности лечения и около 0,4 койки для больных с психической задержкой в районе места проживания.
Наибольшие проблемы попечения у хронических психически больных (около 500 000 в ФРГ). Однако только часть из них получает поддержку, многие остаются без квалифицированной помощи.
Самое трудное — это сломать барьер между психически больным и общественностью. Каков результат призыва к здравой части разума, скажется на терапевтическом прогрессе у психически больного, на надежде его больше, чем прежде, участвовать в общей жизни.