Содержание материала

Обзор методов лечения депрессий

После того как в предшествующей главе были изложены методы лечения реактивных и невротических депрессий и представлена терапия меланхолий, нужно отметить, что дифференциально-диагностическое деление в области депрессий не всегда удается, во всяком случае, к началу лечения. Так, депрессия может начаться реактивно, а затем проявить меланхолическую симптоматику. Или однозначная невротическая депрессия переходит временами в более глубокое меланхолическое расстройство с витальной симптоматикой. Нередко обнаруживаются течение и симптоматика меланхолии, а при более тщательном изучении пациента становится ясным нарастающее тяжелое невротическое развитие.
Когда необходимо начинать лечение депрессивного больного до абсолютной уверенности в установленном диагнозе, врач стоит перед трудностью выбора. При этом ему помогает лишь то, что многие антидепрессантные средства применимы при разных формах депрессий. Это хорошо показано на рис. 23. Исходя из предложенной схемы, можно выделить следующие правила лечения депрессий, которые выходят за пределы диагноза·.
-       психотерапевтическая нацеленность — это всегда основная задача;
-       при всех тяжелых депрессиях, а не только при меланхолиях вначале показана коммуникативная психотерапия;
-       дополнительно возможна когнитивная терапия, которая может быть показана при невротически-депрессивных и меланхолических заболеваниях;
-       соматотерапии полезна и при тяжелых невротических реакциях и при неврозах, а именно антидепрессантные медикаменты в щадящих дозах и, возможно, терапия бодрствованием;
-   релаксирующие методики в целом не показаны.
Обзор видов лечения депрессий
Рис. 23. Обзор видов лечения депрессий (по Виндгассену)

Лишь немногие мероприятия ограниченно применимы при депрессивных формах: ЭСТ и литиевая профилактика при меланхолиях, длительная психотерапия при депрессивных реакциях и неврозах, аналитическая терапия только при последних.
Соответственно следует сказать и об органически-депрессивных синдромах. Даже если депрессия обусловлена церебральным или общесоматическим заболеванием, для соматотерапии приемлемы те же правила (при соматических заболеваниях необходимо обращать внимание на переносимость антидепрессантов), для психотерапии подходят те же показания.
Подобные правила служат введением в лечение депрессивных больных в диагностически трудных случаях: они не должны препятствовать установлению диагноза и дифференциального диагноза, хотя по возможности точный диагноз в этой области служит залогом целенаправленного и эффективного лечения.

Лечение маний

Лечение маниакальных больных по некоторым причинам достаточно затруднительно. Большинство этих больных не чувствуют себя больными и не склонны к лечению. Трудно убеждать их в пользе и необходимости терапии, особенно, если при этом лечение неизбежно связано с ограничением активной жизнедеятельности (постановка на учет, возможное помещение в стационар). С другой стороны, врач не может ждать, так как даже при легкой мании существует опасность ухудшения, которое в любом случае связано с социальными осложнениями. Практически у всех без исключения маниакальных больных выявляются существенные конфликты в одной или нескольких жизненных сферах. Отмечаются заболевания и у родственников, у больных манией среди членов семьи отмечается большая склонность к меланхолическим состояниям.
При выраженной мании в интересах больного необходимо стационарное лечение. Многие больные не в состоянии это осмыслить, так как не считают себя больными. Далее нужно, чтобы врач при описании больному его состояния пользовался свободными от оценок терминами (излишне подвижный, слишком крученый), чтобы этим указать на риск для больного (перекрутиться, перевернуться, потерять самоконтроль). Если понимание не достигается и грозят серьезные социальные осложнения, для стационарного лечения необходимо оформить судебное предписание.
Обхождение с маниакальными больными часто довольно трудное, нельзя ни пытаться прервать оживленность больного, ни провоцировать его настойчивость и агрессивность. Не следует приводить аргументы против представлений маниакального больного и реагировать на его шутливость и болтливость так же, как и он, т. е. входить в его болезнь, но надо стараться воспринимать больного всерьез как личность, несмотря на его деловитость при бессмысленности действий. Как показывает опыт сдержанности, если больному дать выговориться и притом слушать его, он становится спокойнее. Больной по возможности должен быть изолирован от внешних раздражителей и влияния громких и возбудимых больных. Обращаться к нему необходимо приветливо и уважительно, предоставлять ему по возможности больше игровой деятельности. В то же время следует оберегать его от бессмысленной деятельности.
Для фармакотерапии имеются две возможности.
Нейролептики в достаточной дозировке при мании действуют очень быстро, в 1—2 дня, при парентеральном введении еще быстрее. Медикаменты приведены в табл. 5 (особенно группы 3 и 6); правила лечения соответствуют таковым при шизофрениях. Из-за побочного действия нейролептиков невыгодно, хотя часто и приходится, начинать с высоких доз.
Соли лития действуют антиманиакально благодаря седативным свойствам (о показаниях к профилактике и о деталях см. следующую главу). Хорошая переносимость делает их предпочтительными по сравнению с нейролептиками; затруднительно лишь комбинированное применение медикаментов, что ограничивает их использование в стационаре, и довольно позднее наступление эффекта (около недели). При тяжелой мании приходится продолжать дачу нейролептиков, хотя их комбинация с литием может приводить к его непереносимости (вегетативные симптомы, тремор, гипокинезия, усталость, психоорганические симптомы).
Лучше ли давать нейролептики или соли лития, решать надо в каждом отдельном случае. При тяжелых и рефрактерных к фармакотерапии маниях может помочь электросудорожная терапия.
Попытки серьезной психотерапии в период острой мании не удаются из-за неправильной самооценки и повышенного самочувствия больного. При отзвучавшей мании или в интервале психотерапевтически могут обрабатываться некоторые провоцировавшие переживания из преддверия мании.