Содержание материала

Основа лечения.

Предсказание каждого антидепрессивного мероприятия — основа связи врач—больной. Предсказание соматического лечения меланхолии — это основательное общесоматическое и неврологическое обследование с целью установить возможные расстройства здоровья, которые имеют значение для лечения.
Амбулаторно или стационарно? Применяемая терапия позволяет лечить большинство больных амбулаторно. Но не всегда амбулаторное лечение предпочтительно. Необходимо тщательно взвесить преимущества и недостатки амбулаторного или стационарного вмешательства в каждом отдельном случае. Следует учитывать не только степень тяжести болезни. Направление в психиатрическое отделение или клинику обременительно для больного, оно отрывает его от родных, которые его до того поддерживали. С другой стороны, нахождение в больнице освобождает больного от его обязанностей и долга. Многим меланхоликам помогает то, что они «попадают» в больницу и лечатся, как все остальные больные, тогда как длительнее время они были в напряжении и в мучениях. Другим больше помогают привычные условия, сохранение своих привычек и «сохранение уровня». В стационаре больше возможностей для проведения лечебных антидепрессивных мер. Показанием для стационарного лечения является выраженная суицидальность. Однако следует помнить, что суицидальная попытка не исключена и в психиатрической больнице.
Основа лечения в психиатрическом специализированном отделении — это направленная специально на меланхолического больного терапевтическая среда: подготовленные медсестры, санитарки, специалисты по гимнастике и эрготерапии и т. д., которые ведут меланхолического больного по нелегко находимому пути между отчаянием и надеждой, успокоением и возбуждением. Именно поэтому стационарное лечение больных меланхолиями в непсихиатрических отделениях противопоказано.
Прогноз амбулаторного лечения зависит от стойкости родственников, которых врач должен поддерживать и ободрять. Амбулаторное лечение ложится сегодня на плечи семейного врача, который приобретает соответствующие знания и работает совместно с психиатром. В каждом случае основой лечения является психотерапевтическая установка врача к больному.

Антидепрессантных препараты стоят на первом месте в соматическом лечении меланхолий. В специальной главе описываются основы этой терапии (а также побочные действия и осложнения при этом лечении), а отдельные лекарства представлены в табл. 7. Здесь же обсуждаются частности показаний в проведении фармакотерапии всем больным меланхолиями.
Дозировки. В общем лечение начинается постепенно из-за возможных побочных явлений. Суточные дозы приведены в табл. 7, они пригодны для физически здоровых взрослых; у детей и стариков, как и при мозговых заболеваниях, дозы ниже. При недостаточном эффекте дозы ступенчато возрастают. Слишком высокие дозы уменьшают эффект. Оптимальную среднюю дозу определить трудно. «Терапевтическое окно» точно неизвестно, а определение концентрации антидепрессантов (и их метаболитов) в плазме до сих пор рутинно не проводится. Антидепрессанты обычно даются энтерально. В инфузиях (или внутримышечных инъекциях) они не действуют ни быстрее, ни лучше.
Выбор антидепрессантов из всей гаммы их наличия (см. табл. 7) для эффекта терапии не является решающим, как это часто утверждают, поскольку различия в их действии незначительны. Во всяком случае, могут иметь предпочтение выраженные седативные свойства (например, тримипрамин или амитриптилин) при ажитированной депрессии. Впрочем, выбор препаратов скорее определяется производимым эффектом, при использовании ингибиторов обратного захвата серотонина выявляется относительно немного побочных эффектов.
Комбинации с другими медикаментами (при этом необходимо обращать внимание на их взаимодействие):

  1. комбинировать многие антидепрессанты нет смысла;
  2. транквилизаторы дополнительно полезны при беспокойстве, страхе и расстройствах сна;
  3. β-блокаторы помогают при беспокойстве и вызванном антидепрессантами треморе;
  4. нейролептики или литий могут усилить антидепрессивный эффект (см. ниже);
  5.  дигидроэрготамин регулярно комбинируют с трициклическими антидепрессантами, чтобы компенсировать его дизортостатическое действие на кровообращение.

Длительность и окончание лечения. Соответственно длительности меланхолической фазы должно продолжаться и антидепрес- сивное лечение. Большинство больных может само определять, закончилась фаза или еще сохраняются ее остатки. Требуется продолжительное лечение еще несколько месяцев после окончания фазы, чтобы предупредить возможность рецидивов. Рецидивы бывают вдвое чаще после раннего прекращения лечения, чем после длительного лечения. В сомнительных случаях всегда лучше лечить подольше. Редуцирование доз должно проводиться ступенчато.
Результаты. Антидепрессивный эффект этих лекарств проверен многочисленными исследованиями. Показатель успеха при меланхолиях лежит в пределах 70 %, это значительно выше, чем при применении плацебо. Благоприятный результат заключается в сокращении фазы (на рис. 22 это случай в в сопоставлении со спонтанным течением а и б), которое редко проходит как таковое, а часто в форме провоцирования последующего гипоманиа- кального подъема (случай г). Как правило, происходит не полная ликвидация депрессии, а ее значительная редукция (случай д). Поэтому стационарное лечение, или отвергается, или сокращается. Больной снова занимается повседневными и профессиональными обязанностями, даже если остаточная меланхолическая симптоматика длительное время сохраняется, фаза протекает по своим собственным закономерностям (с облегченной симптоматикой). У 30 % больных лечение не достигает цели (см. рис. 22). Предиктором благоприятного или раннего терапевтического эффекта являются особенно выраженные витальные расстройства, что имеет значение для всех антидепрессивных мероприятий.

 Стандартное лечение.

Для лечения больных меланхолией недостаточно предписания одних антидепрессантных препаратов. Стандартное лечение состоит из комбинации фармакотерапии с терапией бодрствованием, поддержанной постоянной психотерапией. При бредовых и других очень тяжелых меланхолиях начинают с нейролептиков (например, галоперидол в 2 приема по 4— 8 мг), затем их комбинируют с антидепрессантами.
Меланхолическая фаза и антидепрессивное лечение
Рис.22. Меланхолическая фаза и антидепрессивное лечение (схематично). Деления — недели или месяцы; прерывистые линии — сравнение с ожидаемым спонтанным течением. Частности в тексте

Терапия бодрствованием (лишение сна) особенно эффективна при меланхолии и показана как в начале лечения, так и повторно при дальнейшем течении, лучше всего в комбинации с антидепрессантами. Она может помочь при фармакорезистентных меланхолиях и заменить судорожную терапию.

Судорожная терапия.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — это эффективное антидепрессивное лечение. Долгое время она была единственной лечебной возможностью для больных меланхолией. Сегодня она применяется реже, но имеет определенные показания как очень полезное, иногда спасающее жизнь средство. Особенно это касается лечения самых тяжелых меланхолий с высокой опасностью суицида, нигилистическим бредом и(или) ступорозным состоянием. Кроме того, судорожную терапию проводят тогда, когда другие средства не помогают или когда лечение предыдущих фаз показало преимущественный эффект судорожной терапии по сравнению с другими средствами.

Меры при так называемой резистентной к терапии меланхолии.

Резистентность к терапии определяется по-разному; чаще говорят о «фармакологической рефрактерности», т. е. тогда, когда применялось только лекарственное лечение. Исходя из описанного стандартного лечения, при стойкой меланхолии требуются следующие меры:

  1. повышение в 1,5 раза указанной в табл. 7 дозировки;
  2. назначение (через 2 или самое позднее через 4 недели) другого антидепрессанта; при этом предпочтительна смена преимущественно адренергического антидепрессанта (такого как дезипрамин или мапротилин) на селективный ингибитор обратного захвата серотонина (см. табл. 7). Вообще от повторного изменения медикаментов, возможно, так же мало пользы, как и от инфузии антидепрессантов;
  3. если предстоит смена лекарств, может быть полезна внезапная отмена антидепрессанта (позитивный эффект отмены в течение дня; едва ли возможен эффект рикошета), а также интервал в приеме препаратов от 1 до 2 недель;
  4. добавление лития (с постепенным наращиванием);
  5. ингибиторы МАО являются альтернативой три- и тетрациклическим антидепрессантам; до и после селективного ингибитора обратного захвата серотонина (SSRI) требуется пауза в 1—2 недели. На возможность комбинирования селективного ингибитора МАО и трициклических антидепрессантов существуют разные взгляды; комбинаций с SSRI необходимо избегать;
  6. электросудорожная терапия - лучшее средство преодоления терапевтической резистентности меланхолии;
  7. иногда помогает небольшой курс инсулина;
  8. можно использовать гормон щитовидной железы (Т3) при быстрых циклах.

Длительно сохраняющийся приступ и резистентность — это не только соматотерапевтическая проблема. Следует помнить, что ситуационные или невротические факторы могут затруднить выход из меланхолической фазы. При предшествующем невротическом развитии меланхолическая фаза протекает особенно тяжело и стойко. Соматотерапия и психотерапия должны тогда идти рука об руку.

Меланхолически-маниакальные смешанные состояния.

Если преобладают меланхолические элементы, то следует лечить антидепрессантами, при преимущественно маниакальных — нейролептиками. Однако лечение затруднительно, поскольку смешанные состояния часто так изменчивы и вариабельны, что фармакотерапия не успевает за ними. Поэтому не следует слишком быстро менять препараты, а более высокие дозы нейролептиков необходимо даже редуцировать. В сомнительных случаях надо давать нейролептики с антидепрессивным действием (например, меллерил, таксилан и др.).

Расстройства сна как самые частые симптомы меланхолии могут смягчаться антидепрессантными препаратами, но некоторые антидепрессанты способны его усиливать. Дневной режим надо регулировать: не спать после обеда и не ложиться рано на ночь.  Обе эти меры больные вначале воспринимают как принуждение, а затем начинают осознавать пользу глубокого ночного сна. Непрерывного сна до угра достичь не удается, даже с помощью снотворных. Часто бывает лучше, когда больной встает рано утром и старается чем-то заняться. Вызывать продление сна нецелесообразно по двум причинам: снотворные средства ограничивают действие антидепрессантов и продолжительный сон не способствует лечению. С другой стороны, врач должен помогать в бессонные ночи мучающемуся от этого больному. Кстати, как антидепрессивное и одновременно снотворное действует 5- гидрокситриптофан (левотим).

Психотерапия.

Наряду с соматотерапией для больных меланхолией необходима психотерапия по следующим причинам: больной нуждается в изменении психотерапевтическим путем своих глубоких меланхолических сдвигов в переживаниях; вследствие отрыва от жизни из-за болезни ситуация может так перемениться, что возникнут новые проблемы и их надо будет решать; к тому же для предстоящих конфликтов может также понадобиться психотерапия.
Психотерапия меланхоликов следует определенным правилам, отличным от психотерапии других депрессивных состояний. На первом месте, в том числе во временной последовательности, стоит коммуникативная психотерапия по Шульте, в том числе партиципативная психотерапия по Бенедетти.
Доступ к меланхолическому больному нелегок. Здоровый не может вчувствоваться в меланхолическое состояние. Больной знает это и отвергает уверения, что его понимают. Также фальшиво звучат разубеждение больного в его жалобах и попытки ободрить его. Вместо того чтобы утешать и успокаивать больного, врач должен постоянно выслушивать эти жалобы и относиться к ним серьезно. Нужно воспринимать больного, какой он есть, с его жалобами и самобичеванием; это важнее, чем указывать, что меланхолическое чувство вины и страх за будущее необоснованны. «Решающим является то, что меланхолический больной может регулярно доходить до понимания, что никакое торможение, никакое самообвинение и никакие разоблачения врача не могут его оттолкнуть от больного, он остается с ним. Удивительно, как высоко это оценивается, привязывает и облегчает» (Шульте).
Больной меланхолией нуждается во враче, который не разочарует его в случае неуспеха терапии и не усугубит отчаяние больного, который сильнее больного, способнее его и может поддерживать отчаявшегося больного.  Даже, казалось бы, абсолютно потерявший надежду больной, который отвергает любое ободрение, ждет в своей беспомощности убеждения, что его депрессия кончится (когда это произойдет, врач предсказать не может). Он настроен на повторное выслушивание этого уверения, а также на повторную информацию о деталях его болезни и лечения. Даже если врач определил возможности лечения и хороший прогноз, он должен одновременно подчеркивать, сколь глубоко чувство безнадежности у больного, так как иначе больной будет только выслушивать с недоверием уверения и считать себя непонятым. Сообщение больного после окончания фазы показывает, что врач придал больному больше стойкости и уверенности, чем он сам предполагал. При этом надо бережно сохранять перенос и контрперенос. Это же относится и к близким родственникам, которые часто бывают сами удручены тем, что должны участвовать в лечении.
Мысли о Возможном суициде должны смягчаться у больного постольку, поскольку он еще видит путь к этому открытым. Об этом врач должен говорить с больным откровенно. Бессмысленно удерживать его от суицида ограничительными мерами. Если больной чувствует себя отрезанным от своего последнего выхода, он будет еще настойчивее искать пути немедленной реализации своего суицидального намерения. Личная связь с врачом — лучшее средство предупреждения суицида.
Психотерапия меланхолии не должна ограничиваться этим «сопровождением» с тех пор, как появилось успешное соматическое лечение. Если врач назначает эффективное средство, к нему растет доверие пациента. Лекарственное лечение убеждает больного, что он действительно болен, что лекарство дает ему облегчение. Часто больным осмысливается проблема заболеть «без причины». Безосновательность болезненного процесса Особенно тяжело воспринимается, когда при многофазном течении интервалы становятся короче. Надежда на профилактику с помощью лития очень полезна.
Программа поведенческой терапии скорее направлена на невротические депрессии, особенно для целенаправленных побуждений и соответствующих задач, ио может быть полезна и при меланхолии. Но при меланхолии полезно только осторожное активирование, без твердого плана во времени, требования могут повышаться лишь постепенно. В сомнительных случаях щажение имеет преимущество перед активированием.
Когнитивный компонент терапии депрессии (А. Бек) направлен на депрессивные представления и переживания, связанные с чувством безнадежности и вины. Эти так называемые негативные и дефектные познания определяются в частностях, в их связях с конкретными жизненными ситуациями и способами поведения, анализируются окружающими лицами и диалектически перерабатываются. Контраргументы развиваются и усиливаются в смысле позитивных альтернатив. Когнитивная терапия показана таким больным не в самой глубокой меланхолии, она особенно показана при проблемах выхода из фазы.
Интерперсональная психотерапия, особенно Показанная депрессивным пациентам, работает проблемно- и конфликтцентрированно (без ограничения направленности), с использованием психодинамических методик, а также подходов когнитивной и поведенческой терапии. Терапевтические отношения не являются основными, а прорабатываются лишь при негативных результатах.
Психодинамические, конфликтцентрированные виды психотерапии показаны не при каждой меланхолии, а только в определенных ситуациях. Хотя многие больные переносят на врача свои трудности и конфликты, но они возникают преимущественно из их меланхолических переживаний и ликвидируются в период ремиссий. Если не учитывать этого, то можно диагностировать реактивную депрессию или «реактивную ее часть» и предпринять ложные меры по психотерапии, а именно психодинамическую психотерапию, которая превышает силы больного меланхолией, дополнительно его отягощает и усиливает чувство вины. Отчаяние и усиленная суицидальность могут стать опасным последствием такой процедуры.
С другой стороны, больные (а нередко и их родственники) ищут «причины» болезни и ожидают психотерапию. В этой трудной ситуации врач должен поступать так: меланхолические идеи виновности и конфликты подвергнуть описанной коммуникативной психотерапии, т. е. выслушивать и обсуждать, но не перерабатывать. Если же анамнез указывает, что заболеванию предшествовали серьезные невротические конфликты, то психодинамическая психотерапия показана, но она должна начинаться на спаде фазы и продолжаться в интервале заболевания. Эта психотерапия ориентирована на личность и нацелена на конфликты, а не на симптомы заболевания.
Большинство больных меланхолией в здоровом интервале не нуждается ни в какой систематической психотерапии. Но многие придают большое значение сохранению контакта с врачом. Этим больным предлагаются периодические встречи, даже если не проводится медикаментозная профилактика.