Содержание материала

Психотерапия.

Неврозы лечатся в основном психотерапевтически. Основы лечения и важнейшие методы рассматриваются в соответствующих главах.
Больных неврозами лечат, как правило, амбулаторно. Показания к стационарной психотерапии: тяжелые тревожные состояния и синдромы навязчивостей, выраженные психосоматические расстройства (например, анорексия) и опасность суицида; далее необходимо применять одновременно несколько психотерапевтических методик, добиваясь ограничения стрессовых факторов у больного (и связанных с ним лиц) при наличии критической конфликтной ситуации. Стационарное лечение, которое назначается как исключение, должно проводиться кратковременно и в максимально приближенных к домашним условиях. Невротики и психосоматически больные не должны содержаться в больших отделениях со строгим режимом.
Показания. При неврозах применяют многочисленные и разнообразные психотерапевтические методы. Показания устанавливают индивидуально, они должны быть ориентированы на основную цель лечения. Соответственно этой цели возможны такие варианты лечения:

  1. успокоить больного, облегчить его страдания, поддержать и стабилизировать его состояние. Этому способствуют в основном врачебная беседа, советы, проводимая активная и поддерживающая терапия на длительную перспективу и меры по снятию напряжения;

-       изменять поведение, редуцировать симптомы, изменять к ним отношение, «переучивание». Кроме поведенческой терапии, здесь нужны обучающие мероприятия;
-       рассудительный подход, разрешение конфликтов, переориентировка, переструктурирование, дозревание. Эти цели преследуют психодинамически ориентированные виды психотерапии, хотя они не в каждом случае эффективны. Нередко успех лечения ограничивается первой из названных целей. При этом обратное развитие невротических симптомов и стабилизация личности могут дать импульс к новым целям психотерапии.
Какой возможен исход, в каждом случае зависит от вида и тяжести нарушений, структуры личности и жизненных обстоятельств, лечения и мотивации больного, а со стороны психотерапевта — от его образования и опыта. Частности осваиваются в процессе дальнейшего образования. Лечение проводится часто путем групповой терапии, терапии парами и семейной терапии.
Реабилитация (социотерапия). При тяжелых неврозах могут понадобиться реабилитационные мероприятия, которые рассматриваются также с правовых позиций. Показания для этого — выраженная симптоматика, резистентность к терапии, длительность болезни, нарушения семейных и социальных отношений и значительное профессиональное снижение. В реабилитационной практике психотерапия и социотерапия идут рука об руку. Особое значение имеют поведенчески ориентированная трудовая терапия и ступенчатые попытки трудоустройства. Реже возникает необходимость помощи в обеспечении жильем (например, переходный дом).
При тяжелых и хронических неврозах не следует ставить слишком высокую цель. Не всегда достижимо профессиональное восстановление. Нередко требуется обеспечение пенсией (профессиональная или общая нетрудоспособность). Реабилитации помогают также Анонимная организация эмоциональной самопомощи или Организация анонимных невротиков (Берлин).
Результаты лечения. Ложным следует считать мнение о неэффективности или о невозможности оценить результаты психотерапии. Многочисленные научно обоснованные наблюдения, результаты которых обобщаются и тщательно анализируются, указывают на эффективность психотерапии при неврозах. После психотерапии улучшение отмечается на 80 % чаще, чем в контрольной группе (которой психотерапия также была показана и предлагалась, но не была проведена). Это относится как к психоаналитически ориентированной, так и к поведенческой терапии. Катамнезы свидетельствуют о сохранении положительных результатов на более длительный срок. Но и здесь результат лечения не должен оцениваться односторонне по клиническим или социальным параметрам, поскольку больной часто переживает психотерапию как реальную помощь в консолидации личности.
В детской и подростковой психиатрии успех лечения оценить труднее, поскольку у детей в процессе развития непросто отделить успех лечения от спонтанного течения и излечения. Однозначные катамнезы из детских психиатрических клиник и амбулаторий, в которых лечат большую часть неврозов, свидетельствуют, что около 2/3 родителей оценивают результаты проводившихся там лечебных мероприятий как лечение. Состояние долечившихся пациентов лучше по сравнению с лицами, прервавшими лечение.

Медикаментозная терапия.

Даже если условия возникновения неврозов скорее заставляют думать о психотерапевтических мероприятиях и они прямо показаны, следует помнить и о возможностях соматотерапии, особенно психофармакотерапии. Все теоретические убеждения, что психореактивные нарушения не поддаются соматотерапии, опровергаются прагматическим образом мышления.
На практике невротическим больным прописывают психофармакологические средства охотно и часто, что объясняется массовым их производством и привычками врачей. Тем не менее следует задаться вопросом в плане разумного и целенаправленного лечения: при каких неврозах, на каких их стадиях какие психофармакологические средства показаны?
Психофармакологические средства чаще всего прописывают и их эффективность изучают при депрессивных неврозах, тревожных неврозах и фобиях, а также при неврозах навязчивостей и анорексии-булимии. Частности освещаются в соответствующих главах. Во всяком случае, психофармакологические препараты эффективны при аффективных нарушениях (в основном депрессивные состояния, а также страх); в то же время на другие невротические симптомы они влияют мало или совсем не влияют.
При лечении неврозов чистой фармакотерапии недостаточно, однако психофармакологические препараты улучшают эффект психотерапии. Особенно при депрессивном неврозе такая комбинированная терапия по эффекту превышает чистую психотерапию.
Фармакотерапия при неврозах ограничена определенной стадией течения и ситуацией лечения. Так, при выраженном депрессивном неврозе, тревожном неврозе или неврозе навязчивости даже непродолжительная психофармакотерапия приносит облегчение и становится возможным применение психотерапии. В кризисной ситуации, возникающей в процессе психотерапии; если снова появляется обострение симптоматики (что встречается часто и не говорит против проведения психотерапии) и если тем самым затрудняется продолжение психотерапии, кратковременная медикаментозная терапия способствует выходу из кризиса. Но и здесь показания должны тщательно изучаться.
Не каждую просьбу пациента о медикаментозной помощи следует поддерживать. Но, с другой стороны, фармакотерапия может служить мостом, который облегчает и делает переносимыми возвращающиеся симптомы при рецидивах невроза и не создает дополнительного отягощения.
Наконец, фармакотерапия показана при хронических и резистентных к терапии неврозах, когда после безуспешной психотерапии сохраняется значительная тяжесть симптомов. В таких случаях полезна даже длительная фармакотерапия, которая должна сочетаться с поддерживающей и защищающей психотерапией.
При неврозах нет достаточного обоснования для фармакотерапии, но в то же время больной желает проводить медикаментозное лечение, он отклоняет психотерапию, считая ее слишком дорогим удовольствием. Эти заблуждения являются выражением сопротивления пациента или исходят из предубеждения врача. Нередко психотерапию не удается провести из-за внешних обстоятельств (например, нет достаточно опытного психотерапевта).
Поговорим о выборе психофармакологических средств. Сегодня больные неврозами меньше пользуются транквилизаторами и нейролептиками, а больше антидепрессантами, эффект которых скорее неспецифичен (см. выше). При длительном их применении следует обращать внимание на возможность побочных эффектов, а также на нарастание массы тела, влияние на сексуальные функции, не исключается и тератогенное влияние (одновременно необходима контрацепция).
Затрудняет ли фармакотерапия проведение психотерапевтического лечения? Легко можно представить, что медикаменты облегчают страдания больного и тем самым ослабляют заинтересованность в психотерапии, что эмоциональные колебания во время психотерапии будут уменьшаться, а это приведет к затруднению процессов перенесения и контрперенесения при аналитически ориентированной психотерапии. Однако подобное неблагоприятное взаимовлияние нельзя считать правилом. И в самой аналитически ориентированной психотерапии бывают различные взаимовлияния (имеется достаточное количество убедительных наблюдений такого рода).
Поведенческую, когнитивную, а также релаксационную терапию без всяких опасений можно комбинировать с фармакотерапией (когда в этом есть необходимость). Если фармакотерапия нужна, то ее должны предписывать те врачи, которые проводят психотерапию.
Эти ведущие правила медикаментозного дополнения терапии неврозов относятся в основном к детям и подросткам. При тяжелых неврозах страха и навязчивостей фармакологическое облегчение необходимо, как и при тяжелых депрессивных неврозах. Но в ряде случаев психофармакотерапия у детей и подростков может иметь и роковые последствия: ребенок не может найти реального разрешения конфликта со средой, а приучается бороться с неблагоприятной ситуацией с помощью успокаивающих средств (транквилизаторов). Таким путем ребенок лишь приучится подавлять негативное настроение и отрицательные эмоции, но это не позволит ему распознавать, оценивать и перерабатывать собственные побуждения.
То же самое относится и к действиям воспитателей и родителей, которые считают возможным устранить неблагоприятную ситуацию с помощью психофармакологических средств, забывая о необходимости собственных усилий. Поэтому психофармакологические средства противопоказаны при расстройствах поведения любого рода. И напротив, тяжелые неврозы у детей и подростков оправдывают применение медикаментозной защиты, сила и дли- . тельность которой требуют постоянного контроля.