Содержание материала

Хотя и сегодня в ФРГ, как и в других европейских странах, самую большую проблему наркоманий составляет алкоголизм, особого внимания заслуживает зависимость от медикаментов и наркотических веществ в силу их распространенности и опасности. В ФРГ насчитывается 1-1,5 млн лиц, потребляющих героин, и примерно в 10 раз больше злоупотребляющих лекарствами.
Долгое время речь шла об опиатах, затем о барбитуратах, позже присоединились другие седативные вещества и анальгетики, наконец появились стимуляторы (психоаналептики), средства оглушения (психодизлептики). Чаще, чем раньше, теперь встречается переход от одного вещества к другому, т. е. смена этих средств (включая алкоголь). Это поливалентное пристрастие (политоксикомания), с одной стороны, зависит от разной доступности тех или иных средств, а с другой — от того, что средство помогает снять побочные эффекты и проявления абстиненции при отсутствии другого наркотика, например после приема стимуляторов для успокоения принимают снотворные средства; после оглушающих средств — транквилизаторы, при алкогольной абстиненции — дистранейрин. При одновременном употреблении средств с противоположным действием риск для жизни значительно увеличивается.

Опиоиды (оглушающие средства)

Речь идет о химически и фармакологически очень разных соединениях с болеутоляющим, снотворным и эйфоризирующим действием. Название «опиоиды» или «опиаты» происходит от опиума — издавна известного одурманивающего средства. Опиум содержит ряд активных алкалоидов, из которых самым известным является морфин (морфий). Со времени внедрения техники подкожных инъекций (середина 19 в.) он стал самым эффективным болеутоляющим средством и большим «спасителем», но одновременно и «врагом» человека из-за его наркотических свойств. После того как была распознана опасность морфинизма и началась борьба с ним, проблема морфинистов надолго затихла. Современная волна злоупотребления наркотиками привела к широкому распространению опиатов, особенно героина, поскольку он преодолевает гематоэнцефалический барьер быстрее, чем морфин.

Классификация по МКБ 10: F11; в 4-м столбце классифицируются интоксикации, злоупотребления, зависимости, абстиненция и т. д.; в 5-м столбце — клинические проявления.
Наиболее известные опиоиды натурального и синтетического происхождения собраны в табл. 1. В ней представлены аналогично действующие средства с постепенным переходом к анальгетикам. Наркоманы часто комбинируют опиоиды с анальгетиками или снотворными средствами.
Таблица 1. Опиоидные анальгетики и средства от кашля
•Алфентанил (Рапифен)
•Бупренорфин (Темгесик)
Кодеин (Кодикомпрен, Кодикапс, КодиОПТ, Кодипронт, Трикодеин и др.)
Декстрометорфан (Нео Туссан)
Декстропропоксифен (Девелин ретард)
+Диацетилморфин, Диаморфин (Героин)
Дигидрокодеин (Паракодин, Ремедацен,
Тиамон, DHC Mundipharma)
•Фентанил
(Фентанил-Янссен, в Таламонале)
•Гидрокодон (Дикодид)
•Гидроморфон (Дилаудид)
•Левометадон (L-Поламидон)
•Морфин (Морфин «Мерк», MSI, MSR,
MST Mundipharma, Севредол,
Капрос)
Налбуфин (Нубаин)
•Смесь алкалоидов опия (настойка опия)
•Пентазоцин (Фортран)
•Петидин, Меперидин (Долантин)
•Пиритрамид (Дипидолор)
Тилидин плюс, Налоксон (Валорон N) Трамадол (Трамал, Трамундин, Трамадура)

Примечания. • — средства, которые могут выписываться только в соответствии с предписанием о прописи наркотических средств и отмечены в специальном формуляре из-за ограничения их количества в прописи; + —героин вообще не прописывается.

Действие и зависимость. Действие опиоидов, особенно после внутривенного вливания, состоит в общем оглушении всех психических функций, особенно в подавлении дурного самочувствия. Настроение становится эйфорическим, реакции замедляются. Возникает ощущение отрешения от всего окружающего мира. Эти препараты особенно быстро вызывают привыкание, возникает зависимость, что приводит к повышению дозировок. Однако встречается злоупотребление опиатами, которое не приводит к зависимости.
Стадия хронической интоксикации отличается выраженным повышением парасимпатических влияний: падение кровяного давления и брадикардия, злокачественные расстройства сна, постоянная усталость, миоз; далее — потеря веса, вплоть до кахексии, отсутствие аппетита, запоры, импотенция, озноб, дрожь, атаксия, смазанная речь, тускло-серая и желтоватая кожа, выпадение волос, кариес; передача заболеваний через шприцы. Во время беременности у женщин с опиатной зависимостью чаще случаются всевозможные осложнения, повышена возможность ранней смерти ребенка, а также нанесения вреда эмбриону. В состоянии психики в первую очередь наблюдаются снижение активности, аффективная лабильность и колебания настроения; потребности парализуются, интересы сосредоточиваются на наркотиках; больные запускают себя, становятся необязательными, склонными к нечестности, особенно если дело касается наркотиков, получения медикаментов (подделка рецептов) и нужных для этого средств (мошенничество).
Диагноз, как правило, поставить нетрудно. Свежие следы инъекций подтверждают подозрения. Около 25 % наркоманов страдают СПИДом, немало — гепатитом.
 Проявления абстиненции различаются по силе и выраженности, но неизменно чрезвычайно мучительны. Они могут сохраняться до двух недель. Каждая задержка приема наркотика вызывает такие кризоподобные волны вегетативных нарушений, как тахикардия, сердечно-сосудистые декомпенсации, полиурия, потливость, спазмы, диарея, дурнота, страх, бессонница, суицидальные импульсы; конечно, все эти симптомы встречаются не в каждом случае. Аментивные и делириозные психозы редки.
Терапия. Попытки больных самостоятельно, без посторонней помощи прекратить употребление или хотя бы уменьшить дозы удаются редко. Планомерное отвыкание (как правило, в закрытых психиатрических учреждениях) дает надежду на успех. Наркоманы получают и соматическое лечение. Они нуждаются в заботливом уходе, обстоятельном лечении (сердце и сосуды) и при необходимости в седации малыми дозами нейролептиков, антидепрессантов, также используют клонидин и иногда метадон (см. ниже).
Антагонисты морфина (налорфин, лорфан, налоксон, налтрексон, даптазил) применяются не только для лечения интоксикации опиатами, но и для диагностики опиатной зависимости (провокация синдрома абстиненции), для лечения наркоманий и для борьбы с болями. Они проявляют не только антагонистическое действие к морфину, но и черты агонистического (морфиноподобного) действия, вследствие чего сами могут приводить к зависимости.
После дезинтоксикации идет длительный процесс отвыкания в различных фазах, примерно так же, как при алкоголизме. Прогноз, однако, не столь благоприятный. Это связано с более высокой степенью зависимости и с тем, что больные труднее вовлекаются в общество себе подобных (групповая терапия, группы самопомощи).
Конфликт-центрированная психотерапия исходит из истоков самой зависимости: дурная привычка и отсутствие выдержки в трудных ситуациях, оральные инстинкты и склонность к регрессии. Очень полезны поведенческие терапевтические программы. Кроме того, надо помочь больному заново сориентироваться в межчеловеческих и производственных областях, чтобы заполнить «вакуум», который многие переживают после окончания лечения. Даже после длительного злоупотребления, повторных курсов лечения и рецидивов выздоровление еще возможно.
Применение метадона и теперь, через 25 лет после первых опытов с ним, остается спорным. Метадон (или сходный с ним левометадон = поламидон) — это опиоид, поэтому и лечение им неидеально. Он применяется для отвыкания, как переход на другое средство, а также длительно, как заменяющее вещество (метадоновая поддержка). Возражения этому налицо. Польза же основывается на данных о возможности ресоциализации, дистанцировании от наркоманической компании, снижении криминальности и летальности, профилактике СПИДа и наконец на перспективе воздержания от наркотика. Предписание метадона (в суточной дозе, соответствующей 20—80 мг поламидона) всегда должно быть связано с систематической и длительной психосоциотерапией, без которой он не показан. Несмотря на то что результаты ниже ожидаемых, необходимо продолжение этой программы.
Для замещения применяются и другие синтетические опиоиды, например кодеин (также при непереносимости к метадону), но они имеют ряд неблагоприятных последствий: более короткий период действия (несколько приемов в сутки), сильная эйфоризация с развитием «прихода» и большой опасностью привыкания.

Анальгетики

Средства, снимающие боли без оглушающего эффекта, — редкость. Нет «простых противоболевых средств», все анальгетики дают побочные явления и риск осложнений. И речь идет не только о почечных нарушениях и агранулоцитозе. Особенно проблематична предпочтительная комбинация анальгетиков вследствие возможности перекрестного эффекта и непредсказуемости риска. Если анальгетики принимаются длительно и регулярно, могут появиться явления абстиненции — головные боли, тремор, расстройства сна, склонность к коллапсам, поносы, тревожное беспокойство, напряженность и дистимии. Также наблюдаются припадки, делирии, сумеречные состояния и т. д.
Зависимость. С анальгезирующим действием связан и эйфоризирующий эффект. Вызвать зависимость может стимулирование путем добавки в препарат кофеина. Эйфоризация усиливается при комбинации с барбитуратами или с антихолинергически активными транквилизаторами. Для наркоманов анальгетики нужны как фактор потенцирования действия алкоголя.
Поэтому каждое предписание анальгетиков должно быть тщательно взвешено, показания — пересматриваться, прием их не должен приводить к привыканию. Дозировку необходимо поддерживать экономно, использовать широко известный при лечении болей эффект плацебо. Следует предусмотреть все другие возможности лечения, включая регулирование образа жизни и психотерапию.

 Снотворные средства и транквилизаторы

Как снотворные средства (седативные, гипнотические) используют соединения с различными химическими структурами: барбитураты, дериваты мочевой кислоты, дериваты пиперидина и т. д.; спирты, альдегиды и их дериваты (например, хлоралгидрат, паральдегид); бромиды и бромуреиды, клометиазол (дистранейрин) и т. п. Предпочтительными снотворными средствами сейчас считаются транквилизаторы бензодиазепиновой группы.
Характер действия. Подавление сознания (в зависимости от вида и дозы: седативное, гипногенное, наркотическое), частично эйфоризация, снижение судорожной готовности, опасность привыкания и наркотизации. В случаях внезапного прерывания можно встретиться с вегетативными симптомами, а затем и с делирием, сумерками и судорожными припадками. Длительность сна под влиянием гипнотиков вначале увеличивается, но при постоянном их потреблении вновь сокращается. После их отмены наступает эффект рикошета, вплоть до бессонницы. Поскольку редуцируется REM-фаза сна, то после отмены увеличивается число сновидений, в том числе кошмарных.
Показания. При каждом назначении снотворных средств и транквилизаторов надо тщательно взвесить показания и противопоказания. Это особенно важно для детей, поскольку каждое седативное средство подавляет способности к восприятию, что в период развития с необходимостью обучаться имеет большее значение, чем для взрослых, которые могут использовать заученные опыт и формы поведения.
Только при выраженных нарушениях ритма сна и бодрствования, какие бывают при психических заболеваниях и после соматических страданий (например, инфекционных заболеваний), допустимо назначение снотворных, но оно должно ограничиваться во времени. Частности лечения нарушений сна обсуждаются в главе о транквилизаторах. Курсы лечения сном и лечебный сон (раньше с помощью барбитуратов, а затем нейролептиков) ныне прекращены.
Зависимость (по МКБ 10: F13). Злоупотребление начинается обычно с попыток легкого добывания регулярно принимаемых (и прописываемых) снотворных. Привыкание и повышение дозировок происходит быстро. В отношении снотворных имеется опасность появления зависимости.
Для зависимости от снотворных средств характерны те же проявления в существенных позициях, что и при алкоголизме — в происхождении, течении, симптоматике абстиненции (в том числе припадки и психозы) и в лечении. Привычное пьянство соответствует привычному приему вечерних снотворных таблеток. Наркоман принимает и днем свои снотворные и успокаивающие средства, которые вызывают примечательное действие, сходное с алкоголем: усталость, замедленность, затруднение мышления, общее снижение активности. При передозировке или кумуляции возникают расстройства координации, дизартрия, нистагм, сужение интересов, апатия и общая заторможенность.
Опасность злоупотребления снотворными средствами — это острые и хронические интоксикации. Среди способов совершения суицидальных попыток, в основном у женщин, отравление снотворными стоит на первом месте. Учитывая опасность возникновения припадка, делирия и других осложнений, отмена должна проводиться медленно либо же под прикрытием карбамазепина. Во время беременности использование снотворных может привести к различного рода тератогенным последствиям, во время родов — к развитию абстинентных симптомов у новорожденного.
Мест для лечения наркоманов, злоупотребляющих снотворными, мало. Только некоторые больницы для лечения алкоголиков принимают лиц с лекарственной зависимостью. Соответственно обществу анонимных алкоголиков в США имеется общество анонимных наркоманов.