Содержание материала

Пролонгированная терапия и реабилитация

 Недостаточно подавить и излечить острую симптоматику, больной шизофренией нуждается по многим причинам в длительном лечении, чтобы восстановить утраченные вследствие болезни силы, достичь хорошего самочувствия и сохранить его, восстановить трудоспособность, заново создать межчеловеческие взаимоотношения и защитить себя от повторного заболевания. Следовательно, длительная терапия — это одновременно и терапия, и реабилитация, и профилактика. Она проводится в основном амбулаторно, частично в переходном учреждении, и охватывает психо-, социо- и фармакотерапевтические мероприятия.

Нейролептическая пролонгированная терапия.

Нейролептическое лечение, предпринимаемое от острого до хронического периода болезни, имеет следующие аспекты действия: 1) достигнутое состояние стабилизируется, больной может раньше выписаться из стационара и лечиться амбулаторно; 2) еще сохраняющаяся остаточная симптоматика лечится дальше; 3) профилактика рецидивов: возврат болезни и повторные поступления при продолжающейся фармакотерапии становятся значительно реже (редуцируются на 1/3 — 1/4); 4) благодаря фармакотерапии облегчается психотерапия и реабилитация; 5) способствуют ли нейролептики сокращению длительности болезни, еще не ясно.
Нейролептики при их многолетнем применении являются относительно хорошо переносимыми препаратами, если выбор нейролептика удачен и сохраняется испытанная и экономная дозировка. Тем самым уменьшается или минимализируется возможность проявления побочных эффектов, среди которых самыми важными являются экстрапирамидно-моторные расстройства. Врач обязан также предусмотреть возможность развития поздних дискинезий. Способность к деятельности при лечении в общем не страдает, может падать лишь сексуальная функция; нередко увеличивается масса тела. Короткие перерывы допустимы, но длительные перерывы вредят лечебному эффекту. Как долго должно проводиться лечение, во многом зависит от индивидуальных данных, общего правила не может быть.
В отношении дозировок основные правила следующие: дозы, сниженные после лечения острого состояния, после выписки должны сохраняться; при благоприятном течении через год, и то очень постепенно, уменьшаться, маленькими шагами с большими промежутками. Интересно, что многие больные шизофренией остаются на удивительно маленьких дозах.
Не каждый больной шизофренией нуждается в пролонгированной нейролептической терапии. Нужно исходить из того, что, с одной стороны, 20—30 % больных не дают рецидивов и без продолжения лечения, а с другой — для 20-30 % больных длительная терапия неэффективна. Попытки обрыва после длительной нейролептической терапии показывают, что около трети больных и без продолжения лечения не дают рецидивов; во всяком случае непредсказуемо, какой из больных обнаружит то или иное течение.
Депо-нейролептики, или нейролептики пролонгированного действия, представленные в табл. 6, предназначены для длительного лечения: они представляют собой надежные средства, освобождают больного от ежедневного приема лекарств, ритмизируют лечение и благоприятствуют стабильным контактам врача с больным, что идет также на пользу психо- и социотерапии. К тому же (по сравнению с энтеральным приемом) общая доза применяемого лекарства уменьшается. Побочные эффекты такие же, как при энтеральном приеме, но часто менее выражены.
Комплайенс (готовность пациента выполнять требования при медикаментозном лечении) при депо-терапии достигается скорее, чем при энтеральном лечении. Это тем более важно, что в значительной степени причиной рецидивов и повторных поступлений является прерывание лечения по инициативе самого больного или его родственников. Нередко и сами врачи не учитывают степень податливости. Очень важной задачей продолжающегося лечения домашнего врача являются перепроверка лечения и усиление сопротивляемости больного. При терпеливом подходе даже больные без критики побуждаются к длительному лечению, если они видят, что их состояние улучшается и нет необходимости в повторной госпитализации.
Возражения против медикаментозного лечения могут иметь разные мотивы: ставится вопрос о пользе медикамента и о выборе его дозы (особенно если больной обо всем этом недостаточно информирован). Бывают возражения против лечения вообще или против лечащего врача (что обычно разрешается в процессе врачебной беседы). Одни больные выражают свою озабоченность тем, что им недостаточно одного фармакологического лечения; врач должен также участвовать в разрешении их конфликтов и социальных трудностей. Другие агравируют фармакологические побочные эффекты препарата или обвиняют препарат в том, что он у них вызывает заболевание. За этим поведением стоит, конечно, беспомощный вопрос: отчего вообще появляется эта болезнь. Немало больных недостаточно уверены в необходимости фармакотерапии потому, что они не видят перед собой никакой цели (выписка, совместное проживание с родными, работа по специальности). Опыт показывает, что пролонгированная терапия может только тогда рассчитывать на успех, когда больной с врачом всерьез занимается своими проблемами, своими личными и общими желаниями. При этих условиях большинство больных проводит лечение, даже если оно сопряжено с опасностью побочных эффектов.

Психотерапия, социотерапия, реабилитация.

Психотерапевтически продолжаются те же приемы, которые были начаты в остром периоде заболевания. После того как отзвучит приступ, больные должны лечиться по поводу своих конфликтов, межчеловеческих отношений и других проблем, которые частично возникли до болезни, а частично вследствие болезни.
Поведенческо-терапевтические мероприятия, ориентированные также психодинамически и когнитивно, в этом периоде лечения имеют особенно важное значение, так как при эмоциональном напряжении в семье рецидивы в течение первого года бывают в 4 раза чаще. То, как ведут себя пациент и его близкие, отражается в «ведущей и поддерживающей психотерапии на длительный срок». Цель ее заключается в том, чтобы больного подвести к новому уровню самостоятельности и убедить его и его родных в возможности самопомощи. Нейролептики поддерживают эти усилия.
Реабилитация больных шизофренией - главная задача психиатрии. Она охватывает разные стороны жизни больного. Часто бывает необходима реабилитация жизни, для этого служат мероприятия по приспособлению.  Самым тяжелым вопросом является трудовая реабилитация. Поскольку рынок труда вряд ли использует хронически больного шизофренией со сниженной трудоспособностью (что было возможно в период высокой хозяйственной конъюнктуры), то создаются собственные рабочие места для хронически психически больных (так называемый вторичный рабочий рынок). Восстановление в жизни включает также помощь в возобновлении социальных контактов и в распределении свободного времени. Эти социотерапевтические мероприятия тесно связаны с врачебным лечением.

Многосторонняя терапия шизофрении

Альтернативный подход типа: аналитическая психотерапия или социотерапия, фармакотерапия или психотерапия, — принадлежит прошлому. Все больше внедряется понимание, что при шизофрении различные возможности лечения должны использоваться совместно. Мультифакториальному генезу соответствует многосторонняя терапия. Ошибочно было бы лечить острого больного шизофренией только средой, трудовой и групповой терапией или индивидуальной психотерапией. Целенаправленное нейролептическое воздействие на шизофреническую симптоматику облегчает другие лечебные приемы и терапию в целом.
Однако слишком интенсивная нейролепсия приводит больного к пассивности, его самочувствие ухудшается (особенно вследствие моторных и вегетативных побочных явлений), и в связи с этим наступают дальнейшее ослабление качеств Я и малые возможности зашиты, Я слабеет еще больше, а страх и возбуждение скорее возрастают.
Особенно при лечении психотических детей и подростков следует обращать внимание на то, что действие нейролептика неблагоприятно влияет на переживания больными своего отношения к реальности. Поэтому у них нужно добиваться только облегчения борьбы со сверхсильным аффектом и с мучительным беспокойством. Им нужно давать низкие дозы и заканчивать лечение раньше, чем взрослым.
Во внимание также должны приниматься возможности терапии, которая одновременно предусматривает тенденции к самоизлечению больного, точнее сказать, возможности преодоления. Шизофреническая симптоматика в большинстве случаев — это результат болезни и попыток ее преодоления. Эти попытки имеют разное направление, не всегда в сторону реинтеграции и стабилизации, часто в сторону аутизации, неактивности и других тяжелых нарушений, которые являются признаками упадка и сужения личности, вплоть до резидуального состояния. Как далеко ведут собственные силы больного к улучшению здоровья, существенно зависит от терапевтической помощи.
Психотерапевтический подход облегчает лечение больного в целом. Так, ему будет полезнее фармакотерапия, если врач постоянно говорит с ним о положительном и побочном действии нейролептиков. Пациент должен проявлять озабоченность и в то же время доверять врачу, когда возникают неустранимые побочные явления. При пролонгированной терапии больному надо    объяснять значение дозировок (кооперативная фармакотерапия). Это относится и к социотерапии. Реабилитационные мероприятия осмыслены и полезны при заботливом индивидуальном ведении больного.
Лечение шизофрении — это в основном многостороннее лечение. Психотерапевтические базисные методы и специальные подходы, фармакотерапия и психосоциотерапия дополняют и поддерживают друг друга.
Наблюдения из психиатрической практики подтверждаются систематическими исследованиями: благодаря последовательной нейролептической терапии, особенно пролонгированной, осложнения и рецидивы становятся реже (см. рис. 19, цв. вкл.). Этот эффект терапии улучшается, если одновременно применяется психосоциотерапия, что подтверждают различные данные. Достаточно ли одной психосоциотерапии для лечения шизофрении? Это менее вероятно. С другой стороны, надо помнить, что слишком много терапии, будь то фармакотерапия или социотерапия, тоже вредно.
Успехи лечения с анализом течения болезни представляют шизофренические психозы в ином свете. Хотя шизофрении в большинстве случаев — хронические заболевания, это неравнозначно их прогрессированию; только небольшая их часть протекает чрезвычайно неблагоприятно. «Хотя мы не можем излечить все шизофрении, все же мы можем надеяться, что речь идет в основном об излечимом заболевании» (М. Блейлер). У большей и все увеличивающейся части больных достигается выздоровление или социальная ремиссия. Но и других больных касается то, что хроническое меньше означает прогредиентное, чем длительное, и отсюда следует — долгосрочно нуждающийся в лечении.
Наиболее частые ошибки при лечении шизофрении следующие:

  1. делается слишком мало для больного (и его родных);
  2. делается слишком много, больной перегружается;
  3. ошибочно считается, что больной с частичной ремиссией должен как можно скорее принять участие в нормальной жизни;
  4. неопытные «терапевты» причиняют больному вред;
  5. пациент становится объектом применения одного единственного метода (которым располагает терапевт), в то время как он нуждается в разностороннем лечении;
  6. больше лечится болезнь, а не больной.

Дазайн-аналитический аспект.

Существенное влияние не терапию шизофрении оказывает дазайн-анализ. Он является не столько специальной формой лечения, сколько образом осмысления, который в обращении именно с больными шизофренией столь необходим. Отрешаясь от отдельных симптомов болезни и специальных этиологических аспектов, в центр интересов ставится форма существования больного шизофренией. Эта форма является «оздоровляющей реакцией против распада психики и приобретения самостоятельности отдельных функций» (М. Блейлер). Такие установки проявляются в отношении к больному без предубежденности, когда каждое действие больного воспринимается серьезно и в больном видят не столько носителя симптомов, сколько личность. С такими установками врачу быстрее удается найти правильное слово и предпринять правильное действие в обращении с больным.

Правовые положения

Опасность больных шизофренией профанами значительно преувеличивается, не в последнюю очередь под влиянием прессы. Если больной шизофренией агрессивен и может проявить насилие, то в основном из бредового страха. Он действует не из «низменных мотивов», и потому его не следует называть «криминальным». Для этих наказуемых действий характерно то, что они происходят неожиданно и непредсказуемо (при ближайшем ознакомлении они кажутся не столь уж непонятными) и что агрессивное поведение ни в коем случае не имеет отношения к мотиву и ситуации. И все же насильственные действия при шизофрении являются исключением. В целом убийства и телесные повреждения психически больными совершаются не чаще и не ужаснее, чем соответствующие преступления у здоровых.
Если ко времени совершения противоправного действия диагноз шизофрении установлен, то определяется способность осознавать свои действия и руководить ими, даже если действие не обязательно вызвано болезненными переживаниями. Если больной экскульпирован, возникает вопрос об определении его в психиатрическую больницу: длительность пребывания его в больнице контролируется судом с помощью врачей-экспертов.
В период острых шизофренических эпизодов больной недееспособен, но в период ремиссии — не всегда. Если больной шизофренией не в состоянии выполнять свои обязанности, на него может быть наложена опека
Является ли больной нетрудоспособным, зависит не только от тяжести психоза, но и от возможности профессиональной реабилитации. Из превентивных соображений необходимо предпринимать много усилий, чтобы вернуть больного шизофренией к его профессии, даже если у части больных деятельность не полностью возможна соответственно уровню их образования (профессиональная непригодность).
Во время острого шизофренического приступа и при других тяжелых психозах право на вождение исключается. После того как психоз прошел, оно восстанавливается. В сомнительных случаях необходимо тщательное психиатрическое и тест-психологическое исследование. При этом следует помнить о результатах действия психофармакологических средств. При лишении водительских прав нельзя исходить из одного диагноза. Систематические исследования показывают, что больные шизофренией приносят меньше несчастий, чем здоровые. Решать вопрос о вождении должен только психиатр.