Содержание материала

Неврозы, типичные для детского возраста

Ночной и дневной энурез.

О ночном и дневном энурезе говорят только в возрасте ребенка свыше 4 лет. Около 10 % детей к этому склонны, но энурез редко сохраняется до возраста зрелости, чаще он спонтанно прекращается. Первичный энурез возникает изначально, а вторичный — это новое его появление после светлого промежутка.
Не каждый случай энуреза означает детский невроз в смысле психореактивного расстройства поведения. Поскольку развитие навыков опрятности — это процесс научения, то он может нарушаться органическими причинами (аномалии мочевых путей) или расстройствами обучаемости (например, слабоумием).
Симптоматика. При ночном энурезе дети мочатся во сне один или несколько раз за ночь не просыпаясь. Некоторые дети просыпаются в процессе энуреза или сразу после него. При дневном энурезе упускание мочи происходит часто во время игровых занятий или в связи с аффективным возбуждением.
Условия возникновения. Легко или трудно приучается ребенок регулировать дневное или ночное мочеиспускание, зависит от разных факторов. Существует наследственная слабость (семьи энуретиков). Может иметь значение и характер приучения к чистоте. Слишком раннее требование к чистоте излишне добросовестной матери или нерегулярный режим дня могут затруднить управление функцией мочевого пузыря. Психические отягощающие факторы, такие как зависть к младшему ребенку в семье или другие позитивные или негативные стрессовые факторы, могут вызывать рецидив энуреза.
Терапия. Существенным терапевтическим фактором является хладнокровие родителей. Часто бывает полезно вечером проявить побольше заботы о ребенке. Поведенческая терапия с программой награды и с ведением календаря, в трудных случаях — программа пробуждения с помощью звонка на трусиках или звонящего матраца часто дают результат. В школьном возрасте можно принимать по вечерам имипрамин (тофранил) до 50 мг. Следует помнить о возможном отравлении при неконтролируемом его приеме.
Очень серьезным последствием сохраняющегося энуреза являются смущение ребенка при общении с друзьями, которым он не может признаться в своем недуге, и те трудности, с которыми он сталкивается при необходимости многодневного пребывания в детском коллективе, например в детском лагере. Поэтому вторично могут возникать значительные воспитательные трудности.
Классификация по МКБ 10: F98.0.

Энкопрез.

Как правило, возникает вторично (т. е. после определенного периода чистоплотности), вызывается обычно тяжелым конфликтом между ребенком и родителями, в основном с матерью, который часто почти осознается. У ребенка наблюдаются неудовлетворенная потребность и выраженная агрессивность. Психотерапевтическое лечение ребенка при участии родителей в большинстве случаев оказывается единственным эффективным средством. Дальнейшие детали по этому и другим видам расстройств поведения у детей описываются в книгах по детской и подростковой психиатрии. — МКБ 10: F98.1.

Речевые расстройства

Речевые расстройства в детском возрасте, вопреки прежним воззрениям, как правило, первично не невротические, а обусловлены органическими факторами расстройств функций, особенно моторные нарушения речи (частичные нарушения речевых способностей). Это относится не только к дислалии и речи взахлеб, но и к наследственно обусловленному заиканию. Из-за выразительности симптомов и вызываемых ими нарушений контактов обычно развивается вторичная невротизация, которая поддерживает или фиксирует заикание или даже усиливает его. Заикание у взрослых настолько часто реактивно обусловлено, что его по праву можно относить к неврозам.
В возрасте 3—5 лет часто, особенно у одаренных детей, возникает преходящее заикание с благоприятным прогнозом, которое не нуждается в лечении, но при неоправданном внимании и неудачных воспитательных мероприятиях тоже может фиксироваться.
Терапия. Вначале проводится упражнение моторных навыков методом лечебной гимнастики, целенаправленной логопедии, но не ранее 5-летнего возраста. При вторичной невротизации применяется соответствующее возрасту психотерапевтическое лечение. — МКБ 10: F80.
Мутизм — это отказ от речевого контакта при сохранной способности к речи. Тотальный мутизм с отказом от разговора со всеми людьми встречается редко и обычно указывает на начинающийся психоз. Чаще встречается селективный мутизм, при котором ребенок совершенно свободно говорит с хорошо знакомыми ему людьми, но проявляет негативизм по отношению к малознакомым или незнакомым лицам. В основе этого расстройства чаще всего лежит повышенная боязливость. Иногда этот феномен трактуется тенденциозно: ребенок своим поведением старается привлечь к себе внимание и требует дружеского участия. В любом случае нужна длительная психотерапия. — МКБ 10: F94.0.

Затруднения воспитания

Затруднения воспитания и расстройства поведения часто причисляются к детским неврозам: в основе их лежат нарушения воспитания. Нарушения поведения означают не что иное, как непонимание между воспитателями и ребенком и его способностью или готовностью к приспособлению. Поэтому особенности поведения ребенка следует вначале расценивать как нормальнопсихологическую реакцию на требования среды и как результат усилий родителей по его воспитанию. О детских неврозах следует говорить тогда, когда конфликт для самого ребенка и его окружения остается во многом неосознанным, и у ребенка возникает явное чувство страдания. Поэтому, как правило, возникает настоятельная необходимость в психотерапии ребенка, обычно с привлечением родителей или даже всей семьи.
Классификация по МКБ 10: под F9.
Часто диагностируемым расстройством поведения является гиперкинетический синдром (синдром Цаппельфилиппа). Его проявления состоят в постоянном двигательном беспокойстве, нарушении внимания, недостаточном контроле над побуждениями и низкой фрустрационной толерантности. Встречается чаще у мальчиков, общее их число колеблется в пределах 0,1—15 %. Во всяком случае, диагноз этот ставится излишне часто. Двигательное беспокойство часто исчезает, когда ребенок чем-то заинтересован (например телевизионной программой). Возникновение этого синдрома следует оценивать многопланово: после легкой ранней детской травмы синдром встречается чаще. Средовые факторы (гиперстимуляция, постоянно напряженная семейная ситуация) также ему способствуют. Не ясно, влияют ли на него пищевые факторы — яды (фосфаты) или аллергия, но в ряде случаев их трудно исключить.
Терапевтически на первом плане должны стоять и могут быть достаточными педагогические воздействия на ребенка и соответствующие рекомендации родителям или даже проведение с ними психотерапии. К этому можно добавить амфетамин (риталин) по 10 мг 1—2 раза в день, не позже 16 часов. Этот препарат относится к наркотическим средствам и выписывается на специальном бланке, однако при таких малых дозах зависимость к нему не развивается. .Риталин применяется только в тяжелых случаях, кратковременно и всегда в сочетании с психотерапией. Без лечения и при неправильной корректировке поведения, при неудовлетворительном школьном воздействии гиперкинетический синдром может приводить к нарушениям взаимоотношений и социальной дезадаптации.
Классификация по МКБ 10: F90.0 или 1.
После обсуждения нарушений поведения и неврозов раннего детского возраста следует рассмотреть психореактивные патологические развития, хотя они, строго говоря, к неврозам не относятся. Речь идет, как уже сказано, об изменениях личности и задержках в социальном приспособлении, которые происходят вследствие действия тяжелого и стойкого эмоционального дефицита в первые годы жизни. Это, так сказать, «реактивно возникающие нарушения личности». То же можно сказать и об изменениях личности вследствие чрезвычайных стрессовых ситуаций у взрослых.

Ранние детские психореактивные патологические развития (психический госпитализм)

 Под госпитализмом понимают психические последствия внезапной потери в раннем детстве основных воспитателей (смерть матери, ее уход или длительное пребывание ребенка в больнице), сюда же присоединяются психические последствия недостаточного эмоционального контакта и заботы на первом году жизни.
Синонимы: основное расстройство, базовое нарушение, депривационный синдром, синдром сепарации, эмоциональный фрустрационный синдром, ранняя запущенность, синдром покинутого.
Возникновение. Уменьшение и изолированность семьи, ее ограничение двумя поколениями приводят в последние десятилетия к более тесной связи ребенка с матерью, как с единственным воспитателем в грудном возрасте и на первых годах жизни. Потеря этого единственного лица вызывает, как указывают Шпитц и Боулби, характерные формы реакций и последствия, которые наблюдаются в плохо опекаемых домах ребенка и в детских приютах.
Все дети плохо реагируют на раннюю депривацию и потерю взаимоотношений, однако здесь играют роль и другие факторы. Например, дети с легким органическим повреждением мозга особенно чувствительны к прерыванию взаимоотношений в раннем возрасте, что приводит к возрастанию риска нарушения социализации.
Симптоматика. В зависимости от длительности переживаний, потери связей и степени их тяжести различают четыре группы симптомов, которые частично перекрывают друг друга.

  1. Сепарационный шок, который возникает у грудных и маленьких детей при каждой внезапной и достаточно длительной разлуке с матерью. У ребенка последовательно проявляются фазы протеста, отчаяния и наконец отказа (Боулби).
  2. Анаклитическая депрессия (Шпитц) с симптомами апатии, ухода в себя и наконец задержки как в психическом, так и в соматическом развитии.
  3. Ментальное истощение (Трамер) с психосоматическими нарушениями и конечными необратимыми психическими расстройствами.
  4. Госпитализм (Пфаундлер) с тяжелыми психическими и физическими нарушениями и витальной угрозой.

После фрустрирующего времени отрыва, которое также зависит от возраста ребенка и составляет в среднем 3—5 месяцев, возможна полная или частичная редукция симптомов. При сохранении фрустрирующей ситуации возможна фиксация отклоняющегося поведения. Ребенок вступает в кажущийся контакт, но остается внутренне замкнутым и эгоцентричным, часто его поведение сходно с таковым при раннем детском аутизме.
Поздние последствия раннедетской фрустрации могут предъявляться по- разному. Это глубинные нарушения контакта. Дети и подростки приучаются приспосабливаться к новой ситуации быстро, но поверхностно. Их способности устанавливать связи настолько нарушены, что в сложной ситуации они становятся чрезмерно требовательными к партнерам, стремятся добиться соблюдения только своих интересов, и хотя они в группе создают видимость приспособления, но на самом деле едва ли способны к контактам.
Они остаются замкнутыми, мало проявляют способности любить, а чаще склонны к диссоциативному поведению. Их эмоциональное состояние депрессивное, безрадостное и отчужденное (тип одинокого волка), что внешне может прикрываться видимостью душевного равновесия. Часто только проективные тесты могут выявить запрятанные в глубине души тяжелые депрессивные переживания.
Терапия. Лечение вряд ли возможно. Часто только отдельным лицам (доверительное лицо, друг или подруга), несмотря на многочисленные рецидивы или провокации, постепенно удается установить стабильные связи и сделать возможной полноценную социальную интеграцию. Эффективной была бы профилактика в виде длительной и стабильной заботы о ребенке.
Классификация по МКБ 10: F62.0 или F91—93.

Поздние психические последствия жестокого обращения и сексуального насилия над детьми

Физическое и особенно сексуальное насилие над детьми встречаются чаще, чем это представляется, и может стать причиной многих психических реакций, расстройств и патологических развитий. Частота сексуального насилия, которое происходит преимущественно в семье и не зависит от социального ее уровня, встречается у 6—25 % всех детей, но только 1 случай из 100 становится известным.
Жестокость и сексуальные насилия наряду с физическими повреждениями могут проявляться разными психическими симптомами, такими как нарушения сна, энурез, снижение школьной успеваемости, неявные депрессивные нарушения, суициды и побеги.
Факторы, способствующие длительности нарушений при сексуальном насилии: раннее начало и их стойкость, большая разница в возрасте между насильником и жертвой, применение силы и угроз, а также наличие у многих девочек натянутых отношений с матерями.
Жестокое обращение с детьми и сексуальное насилие в семье часто являются показателем грубо нарушенных взаимоотношений между членами семьи, которые нуждаются в длительном, постоянном лечении, контроле врачей и совместных действиях различных лечебных учреждений.  Изъятие ребенка из семьи часто нерезультативно, оно действует на ребенка как дополнительное отягощение и не достигает терапевтического успеха, равно как и извещение полиции. В наше время сексуальные злоупотребления инструментализируются, например в семейно-правовых процессах («злоупотребление злоупотреблением»).