Содержание материала

Конверсия — это превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику. Конверсионные симптомы, отражая конфликт символически, нацелены на выгоду от болезни.
К терминологии. Понятия «конверсионные реакции», «конверсионный синдром», «конверсионные неврозы», «конверсионная истерия» и «истерические реакции» во многом идентичны. При этом истерическая реакция обозначает не только соматические нарушения. «Истерическое» служит определением конкретных психических нарушений. Истерические реакции встречаются преимущественно у истерических личностей, но они не связаны жестко с какой-либо одной психической структурой. Из-за уничижительной оценки, с которой употребляется термин «истерический» в быту, это понятие в психиатрии обычно не применяют.

Симптоматика.

Конверсионные реакции проявляются двигательными, чувствительными и сенсорными симптомами, а также припадочными состояниями, например параличами одной или нескольких конечностей, часто обеих ног с невозможностью стоять и ходить (астазия-абазия), или полной обездвиженностью, которая соответствует встречающемуся у некоторых животных рефлексу мнимой смерти и производит впечатление отсутствия сознания. Но уже по тому, как больной активно отворачивается, это состояние легко отличить от комы или кататонического ступора. Противоположными являются психомоторные состояния возбуждения (например, тюремные реакции) — резкое двигательное возбуждение с бушеванием и криками. Своим явно демонстративным содержанием и выразительностью они отличаются от психотических состояний возбуждения.
Функциональные припадки протекают хотя и драматично, но без потери сознания и без резких падений и повреждений. Эти припадки продолжаются дольше, чем эпилептические, и на таких больных можно воздействовать внушением или энергичным окриком. Они характеризуются яркой выразительностью и отличаются от эпилептических припадков еще и сохранностью реакций зрачков и рефлексов.
Функциональный тремор в большинстве случаев бывает крупноразмашистым, синхронным среди вовлеченных групп мышц, касается обычно верхних конечностей. Дистальные части туловища, руки и ноги вовлекаются в движение вторично (сотрясательный тремор); при обращении внимания на больного тремор усиливается; отвлечение же внимания приводит к его ослаблению или даже приостановке. Впрочем, следует помнить, что и асинхронный органический тремор может зависеть от эмоционального влияния.
При функциональных расстройствах чувствительности больной предъявляет жалобы на потерю чувствительности на отдельных участках кожи тела (анестезия).  Очертания этих участков не соответствуют зонам иннервации, что характерно для органических центральных и периферических расстройств, а отражают телесные представления дилетантов. Так, становится нечувствительной верхняя половина тела, исключая руки и не сохраняя ограничения строго по средней линии, или формируется похожая на носки область на ногах или как бы перчатки на руках.
К конверсионным расстройствам также относятся расстройства функций органов чувств. К ним принадлежит функциональная слепота, характерное трубкообразное сужение поля зрения, в котором размер предмета не соответствует его удаленности, а также функциональная глухота. Эти симптомы встречаются относительно редко и распознаются по неадекватному поведению больных.
Частыми симптомами конверсии являются болевые состояния в самых разных частях тела, но особенно головные боли и боли в животе. Само собой разумеется, что какое-либо органическое заболевание при них исключается. Рвоты также могут быть проявлением конверсионной реакции.
Невозможно обрисовать все многообразие конверсионных синдромов. Почти любую картину болезни можно имитировать в форме конверсионной реакции. Однако и действительно имеющееся соматическое расстройство и функциональная недостаточность могут расцвечиваться и поддерживаться подобными истерическими механизмами.

Возникновение.

Конверсионные реакции были первой моделью, на которой Фрейд основал возникновение неврозов. Если неосуществленные желания и непреодоленные конфликты вытесняются в бессознательное, их энергия сохраняется. Позже она проявляется в самых разных формах, при конверсионных реакциях в виде признаков соматических расстройств.
Выразительный и символический характер конверсионных реакций лежит на поверхности: паралич ноги указывает на то, что человек не может больше ходить; расстройства зрения свидетельствуют о том, что пациент ничего не хочет знать о том, что происходит перед его глазами; при нарушении глотания — он не в состоянии «проглотить неприятности»; при наличии рвоты — пациенту «все противно». «Разговор тела» здесь очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом для игры» (Бланкенбург). Конверсионные реакции представляют собой неудовлетворенные фантазии и притязания. При этом не надо забывать о сексуальном их содержании, как это наблюдается при истерической дуге (сейчас редко встречающейся) — функциональном припадке с гиперлордозом и приподнятием таза у женщин.
Многие конверсионные синдромы надо понимать, как апелляцию. Они символически выражают определенные тенденции — это как бы упрек: да, я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать; так уж со мной случилось; теперь наконец вы будете обо мне заботиться. Конверсионные синдромы направлены на освобождение от внешних и внутренних обязанностей, это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя внимание. Они служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).
С биологических позиций конверсионные реакции используют инстинктивные и рефлекторные механизмы (Кречмер). Так, двигательные конверсионные симптомы можно интерпретировать, как ранние и примитивные двигательные реакции, которые актуализируются и восстанавливаются в состоянии регрессии. Даже если они вначале проявляются более или менее произвольно, то со временем приобретают характер привыкания (обусловливание), так что в конфликтных ситуациях они воспроизводятся непроизвольно.
Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем для мужчин. Они чаще проявляются у истерических, а также у астенических, нарцистических личностей и у других, имеющих задержку личностного развития. Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от социальных условий, окружающего мира, вызывающего тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию. В последние десятилетия произошло изменение их форм — от внешних жестов к психофизическим, более глубоким расстройствам функций; «истерические формы представлений» смягчились в сторону так называемых психосоматических «интимных форм».

Диагноз.

Решающим для диагноза являются демонстративное поведение, выразительность содержания переживаний и целенаправленность симптоматики. Благодаря этому конверсионные симптомы отличаются от органически обусловленных нарушений тех же функций. Дальнейшие наблюдения за пациентами обнаруживают факты лежащего в их основе конфликта.
Было бы ошибкой устанавливать диагноз функционального нарушения, исключив органическую природу болезни. Даже если обнаруживаются органические данные, это не свидетельствует непременно против конфликтной реакции. Соматически обусловленные жалобы могут аггравировать по типу конверсионной реакции. Некоторые больные таким путем добиваются более серьезной оценки тех симптомов, на которые окружающие, в том числе и врач, до сих пор мало обращали внимания.
Конверсию необходимо отличать от симуляции. Конверсионные симптомы не так легко воспроизвести произвольно, даже если они протекают не совсем осознанно (см. выше). Симуляция тем не менее очень редка: вместо того чтобы вскрывать обман, врач должен исследовать причины такого поведения.
Если конверсионные симптомы особенно «грубы* и наглядны, следует думать о психоорганических нарушениях, на основе которых способность к преодолению болезни у больного снижается так, что становится невозможной дифференцированная реакция на трудности и конфликты.

Классификация по МКБ 10: F44, где симптоматика указывается в 4-й позиции.

Разграничение.

От конверсионных синдромов следует отличать двигательные нарушения, которые выглядят подобно им, но имеют более сложную обусловленность. Тортиколлис (кривошея), тики, графоспазм (писчая судорога) и сходные с ними симптомы могут возникать при психореактивном соучастии; однако обычно при тщательном изучении устанавливают наличие органических мозговых (экстрапирамидных) факторов. Таким образом, речь идет о соматопсихических расстройствах.

Течение.

Симптомообразование при конверсионных реакциях большей частью многообразно. Течение этих реакций показывает, что они могут меняться и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий. Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно; если речь идет о двигательных симптомах, то они опасны возможной стойкостью или развитием контрактур. Чаще при конверсионных реакциях наблюдается склонность к рецидивам идентичного или сходного вида. С возрастом симптомы изменяются в сторону психоневротических или психосоматических синдромов.
В то время как прогноз симптомов относительно благоприятный, лежащее в основе болезни патологическое состояние личности долгое время остается стабильным и плохо поддается терапии.

Лечение.

До начала лечения надо решить, будет ли оно направлено вначале на устранение симптомов или на разрешение конфликта. Остро возникающие конверсионные симптомы необходимо лечить и снимать как можно быстрее, прежде чем они закрепятся вследствие обусловливания (например, социальное подкрепление), когда появятся вторичные органические нарушения, например двигательные расстройства. Этому служат суггестивные воздействия и поведенческие терапевтические методы; в отдельных случаях показан гипноз.
Терапевт должен объективно и доброжелательно предусмотреть, чтобы его эмоции не были направлены против пациента и его выразительного поведения, и должен постараться разъяснить пациенту причину его страдания. Сказать — «это только психическое» столь же нелепо, как сказать: «у Вас ничего нет».
Лечение физическими упражнениями должно действовать на больного так, как при терапии органических нарушений, должно строить мост для устранения симптомов и избавления больного от стыда, который он испытывал при попытке их сохранения. Этому служат, например, лечебная гимнастика и гидротерапия и отчасти медикаментозная терапия (в остальных случаях психофармакотерапия не применяется).
При таких драматических конверсионных реакциях, как припадки и состояния возбуждения, внимание (как самого пациента, так и психотерапевта) должно по возможности отвлекаться от симптомов, чтобы избежать социального подкрепления и поисков выгоды от болезни. В таком случае важнее обратиться к личностной ситуации, особенно в процессе врачебной беседы.
В других случаях лечение следует начинать с конфликтцентрированной терапии, чтобы устранить динамические основы симптомов.
Ставить ли акцент на терапию, нацеленную на симптомы, или на конфликтцентрированную терапию - это зависит от индивидуальных особенностей состояния больного, вида и длительности симптомов, структуры личности и проводившихся ранее лечебных мероприятий. Твердых правил здесь нет: план лечения надо определять в каждом конкретном случае.
Для переработки актуального конфликта и социотерапевтической помощи аналитическая терапия показана редко. Даже если начальный успех лечения кажется впечатляющим (так называемое «выздоровление от перенесения») и если методы лечения устраняют «игровое» поведение больного, многое зависит от эмоционального единения врача и больного.
Самая большая проблема в лечении конверсионных синдромов лежит в пользе от болезни: если больной поглощен своими проявлениями болезни, если он воспринимает ослабление ее проявлений, как свою неудачу, то у него не будет стремления к выздоровлению. Предсказать успех терапии можно лишь тогда, когда у больного польза от болезни заменяется новой целью, для достижения которой улучшение здоровья или психосоциальных условий представляется достойным прилагаемых усилий.

Экскурс: искусственно вызванные расстройства проявляются в форме наносимых самому себе повреждений (кожным покровам; внутренним органам, например с помощью приема медикаментов). С одной стороны, речь идет о том, чтобы исключить симуляцию (так называемый синдром Мюнхаузена) с намерением лечиться (в том числе оперативно), а с другой стороны, речь может идти о серьезных аутоагрессивных действиях при тяжелых нарушениях невротического характера, например расстройствах личности (депрессивного или пограничного характера). Источник их возникновения можно предполагать в возвращении детской травматизации с последствиями в виде Я-структурных расстройств и хрупкой психической защиты. Способ отношений врача с этими пациентами балансирует между преувеличенно большой готовностью к лечению (при тенденциях отречения и идентификации) и решительным отказом проводить какое бы то ни было лечение. Терапия чрезвычайно трудна, рекомендуется преимущественно психодинамическая терапия, однако приемлема и поведенческая терапия для коррекции обусловленности самоповреждающих действий; следует добавлять релаксационную психотерапию, в критических ситуациях оправдано применение антидепрессантов.