Содержание материала

Общая часть

Неврозы — это психические заболевания, часто встречающиеся не только в амбулаторной практике, но и в немедицинских консультативных учреждениях. Однако понятие «невроз» было и остается спорным: стоит ли его расценивать как болезнь. Во многих разделах психиатрии оно применяется с осторожностью. Раньше это происходило из-за того, что оспаривалась господствующая психоаналитическая концепция, а теперь из-за того, что при большой требовательности к классификациям неврозы бывает трудно к ним приспособить.
Определение: неврозы с клинической точки зрения — это болезни с определенными психическими симптомами (например, заторможенность, расстройства настроения, страх, навязчивости, психические автоматизмы) или соматическими нарушениями (особенно с функциональными жалобами локального характера); они могут проявляться и в нарушении поведения, и в своеобразии личности. Течение часто хроническое. Возникновение их считается в основном психореактивным, а с психоаналитических позиций — следствием нарушений психического развития в детстве, особенно в результате неадекватной компромиссной переработки конфликта. При этом, как показывает опыт теории научения, симптомообразование болезни определяется как неправильный, неадекватный процесс научения (в смысле классического и оперантного обусловливания, особенно в сторону подкрепления).
Такой подход в определении неврозов недостаточно полон. Частности еще требуют разъяснения. Во всяком случае учение о неврозах, которое представляет большой раздел психиатрии и психосоматической медицины, здесь невозможно представить в полном объеме.
В данной книге с неврозов начинается частное учение о болезнях, поскольку решение многих проблем основывается на учении о неврозах, имеющем большое значение для понимания других психических заболеваний. При этом следует отметить, что по отношению к теории и способу возникновения, к терминологии и делению неврозов нет единообразия. В отношении клиники и терапии позиции имеют большее сходство.
Эта глава разделена на общую и специальную части, поскольку есть много общего в отношении генеза, течения и лечения различных неврозов, на которые ориентируются диагностика и терапия, несмотря на наличие переходных форм.

Эпидемиология.

В результате новых исследований (проведенных в Германии) показано, что частота неврозов (включая психосоматические нарушения и расстройства личности) после исключения самых легких и не нуждающихся в лечении форм составляет 12—26 %. Причем половина из них приходится на жалобы функционального характера и психосоматические нарушения. Среди пациентов в практике семейных врачей невротики составляют 10—50 %.
Если эти цифры кажутся очень высокими, то следует иметь в виду, что сюда включаются отдельные преходящие психореактивные расстройства; они же проходят и в рубрике здоровых. Речевой оборот, гласящий, что «почти каждый человек бывает когда-либо невротиком», происходит из некритически расширенного, клинически не Оправданного понятия о неврозах.
У женщин чаще бывают анорексия, суицидальные попытки, конверсионные синдромы и истерические расстройства личности; у мужчин — энурез, суициды, неврозы навязчивостей и расстройства личности. В среднем взрослые женщины болеют неврозами чаще, чем мужчины. Чаще ли встречаются неврозы в низших социальных слоях, еще не установлено.
Детские психиатры встречаются с невротическими и поведенческими расстройствами чаще у мальчиков, чем у девочек. Это имеет, очевидно, как биологические, так и психосоциальные корни: легкие раннедетские мозговые повреждения чаще бывают у мальчиков, а они благоприятствуют развитию психореактивных расстройств. Кроме того, необходимо помнить, что родители возлагают больше надежд на сыновей, чем на дочерей. Только невроз навязчивости бывает чаще у девочек.

Конфликты

В следующих разделах происхождение неврозов объясняется на основе разных подходов. При этом глубинно-психологическое толкование конфликта вследствие его важного значения излагается более подробно.
Конфликт возникает тогда, когда у человека появляются два устремления жизненного характера, которые противоречат друг другу и несоединимы, но настойчиво требуют разрешения. С точки зрения психоанализа конфликты возникают между Я и Оно или между Сверх-Я и Оно. В качестве основного Фрейд рассматривает сексуальный конфликт, который в широком смысле понимается как межчеловеческий конфликт. Сексуальность — это не единственный источник конфликтов. Особое внимание привлекают конфликты, возникающие в сфере имущества и владения, близости и разрыва, автономии и зависимости, силы и подчинения, агрессивности и соперничества.
Пример раннего конфликта у ребенка состоит в ситуации лакомки: должен ли он следовать своей потребности (испытывая страх) или родительскому запрету? Третья возможность — сдержать свое желание до той поры, когда мама все же выдаст шоколадку, была бы реальным способом преодоления конфликта.
Причины конфликтов многообразны. Так, человек может двойственно относиться к представлению о цели, он может чего-то желать и что-то отвергать. Например, к изменению своих жизненных условий, когда определенные выгоды привлекают человека и одновременно пугают, потому что связаны с серьезной перестройкой и дополнительными нагрузками. Можно чувствовать себя связанным с человеком и одновременно испытывать к нему отвращение, добиваться тесных (сексуальных) отношений и в то же время страшиться их (конфликт желание—отвращение). Не. только противоположные устремления обусловливают конфликт, но и те, которые друг другу не противоречат, однако не могут быть реализованы одновременно. Простой пример тому — конфликт женщины, разрывающейся между работой и семьей, точнее сказать, между профессиональными честолюбивыми устремлениями и семейными потребностями (конфликт желание—желание).
Здесь следует объяснить некоторые термины психоаналитической структурной модели.
«Оно», по Фрейду, — это обобщение стремлений, «источник устремлений, потребностей и импульсов» (меня тянет). Стремления обязательно бессознательны, доступны лишь опосредованно, когда проявляются в процессах Я.
«Взаимозависимую организацию психических процессов у одного лица» Фрейд определил как «Я». Это Я очерчивается в процессе развития человека путем конфронтации с внешним миром и имеет следующие функции: испытание реальности, приспособление к окружению, отчуждение от внешнего мира, контроль над своими аффектами и потребностями, интеграция переживаний. Здоровое (сильное) Я определяется по способностям владеть своими чувствами и потребностями, переносить и перерабатывать их, ограничивать себя и все же вступать во взаимоотношения с другими. Если Я неполноценно, говорят о слабости Я. Последствия этого выражаются в разных формах при психических заболеваниях. По этой же модели Я становится инстанцией в развитии страха (см. ниже).
«Сверх-Я» имеет функции самоконтроля и моральной цензуры, оно объединяет этические и социальные нормы. Это происходит тогда, когда ребенку его Сверх-Я передается от Сверх-Я родителей и других окружающих его лиц (не по образцу Я родителей). «Я-идеал» (или идеальное Я) — это идеальная картина своего Я.  Он происходит, согласно психоаналитическому учению, от (первичной) идентификации с родителями и другими окружающими лицами. Сверх-Я и Я-идеал означают, с одной стороны, советы и запреты, а с другой — идеал как образ цели, оказывающей серьезное влияние на поведение человека. Совесть покрывается Сверх-Я в узком смысле, а в широком — охватывает обе функции и Сверх-Я и Я-идеала.
Оно, Я, Я-идеал, Сверх-Я — это гипотетические понятия, которые в рамках психоаналитической теории предоставляют возможность определенной ориентировки и научного понимания.
В учении о неврозах понятие конфликта неоднозначно: конфликт между внутренним и внешним, между желанием и законом, между природой и культурой, между индивидуумом и обществом. Если внешние правила воспринимаются чувственно (интроецируются), может развиться патогенный конфликт. Даже если конфликт носит характер межчеловеческий, психосоциальный, он «интернализируется» — переходит во внутрипсихический конфликт. «Мир, в котором живет человек, — это не внешний мир, а его мир» (Шоттлендер). И «душа человека и есть его мир» (Метцгер). Предписания общества в области культуры и этики для индивидуума не являются чем-то чуждым, а составляют часть его самого.
Фрустрация — это отказ от витальных стремлений, разочарование в ожиданиях из-за внешних и внутренних обстоятельств. Фрустрация может вызвать агрессию против лиц, ее обусловивших, например против родителей, которые сдерживают угрозами и наказаниями исполнение желаний детей, а позже — у взрослых — это переносится на руководителей и высшие инстанции. Агрессивные импульсы могут входить в конфликт со Сверх-Я.
Фрустрации может и не быть вследствие абсолютной недостижимости цели. Вначале она является препятствием для достижения цели: принуждает к изменению поведения, в результате чего достигается новое и более благоприятное приспособление к ситуации; является элементом здорового развития человека, который переносит фрустрацию и учится преодолевать ее так, что появляется фрустрационная толерантность. С другой стороны, фрустрация может стать причиной уступчивости, в результате которой отказываются от достижения желанной цели. Повторение подобных переживаний может привести к формированию чувства обиженности как постоянной установки человека с чрезмерными требованиями к жизни (жизненная перспектива снизу). Между борьбой и уступками лежит целая гамма способов переработки ситуации.
Под агрессией понимают импульс нападения и соответствующее поведение, направленное против людей, учреждений или обстоятельств. Цель агрессии состоит в повышении своей роли за счет позиций другого.  Но агрессия — это не только выражение потребности доказать свою силу, но и в более широком смысле — это показатель витальности и стремления к самостоятельности, к самоутверждению личности в процессе развития. Агрессия выражается по-разному: открыто и скрыто, деструктивно и сублимационно, активно или пассивно. В патологических формах агрессия проявляется при психических заболеваниях — не в продуктивных действиях, а в деструктивном отношении к самому себе или к другим лицам.
Фрустрации могут не только пробуждать стремление к агрессии, но и вызывать ситуации искушения, которые еще Фрейд считал важным элементом возникновения невроза. Искушение содержит потребность умиротворять себя, несмотря на внутренние домогательства или внешние запреты. Оно усиливается при наличии препятствий. Детские сексуальные устремления представляют особенно сильные искушения, поскольку семейная среда их запрещает. Ранние конфликты такого рода позже могут реактивироваться в форме ситуации искушения—отказа.
Если Я-идеал не достигается, может сформироваться чувство неполноценности. Чувство вины возникает из-за конфликта между Сверх-Я и Оно, между «совестью» и желанием. Эти процессы в основе своей нормальные, но могут стать невротическими, если их не преодолевать, а защита от них осуществляется описываемыми ниже невротическими способами.

Переработка конфликта.

Конфликты и фрустрации могут, как это уже подчеркивалось, разрешаться адекватно, т. е. соответственно ситуации и реальности. При этом конфликт осознается полностью или хотя бы частично и «рационально» перерабатывается. Противоречивые тенденции в идеальных условиях интегрируются в жизненный процесс. Речь идет о «жертвенном» разрешении в смысле дальнейшего развития личности, т. е. имеются «нормальные» конфликты и «нормальные» пути их преодоления.
Другие способы их переработки — это вытеснение и сублимация. При вытеснении на место первично необходимой цели подставляется другая похожая цель, например агрессивный импульс направляется на другого человека, который кажется менее опасным.
Если устремления направлены на социальную, духовную или этически более высокую цель, говорят о сублимации. Так, агрессивность переводится в настойчиво-честолюбивое выполнение трудного задания, индивидуальные жизненные стремления перестраиваются на социальную или педагогическую активность. Переработка конфликта может получить свое выражение в искусстве. Давление конфликта дает выход энергии в мотивацию к творческой научной деятельности. Творчество можно рассматривать как сублимацию первичной цели, хотя не следует отрицать личностные усилия и творческую заинтересованность.
Разгрузка может быть достигнута в фантастическом удовлетворении·. мнимые желательные представления типа дневных грез наяву замещают неприятную реальную ситуацию. Такая «побочная реальность» (особенно у взрослых) может постепенно приобрести доминирующий характер, и тогда путь назад, к основной реальности, полностью восстановить не удается.
Возможно ли описанными способами преодолеть конфликт, в какой степени и за какое время — зависит от многих условий, в первую очередь от силы и вида конфликта, а также от жизненных условий и структуры личности. Конфликты могут иметь характер абсолютной непреодолимости, и их разрешение или создание компромиссов, описанное выше, кажется совершенно невозможным (антиномный конфликт). Такие конфликты обыгрываются в классических трагедиях.
То, что касается конфликтов и их переработки, относится как к здоровым лицам, так и к невротикам, между ними нет жесткой границы. Однако следует разобраться, почему возникают выраженные невротические конфликтные переживания, почему заболевший человек склонен к столь далеко идущим толкованиям и к соответствующему им поведению и не в состоянии понять истинный характер конфликтной ситуации, не говоря уже о вышеупомянутых способах изживания конфликта или нахождения компромисса. Если напряжение конфликта превышает степень переносимости, его разрешение достигается только через невротические защитные механизмы.

Защитные механизмы.

В основном каждый психический процесс может служить устранению несовместимости (непереносимого устрашающего или несовместимого с нормальной психикой переживания), например работой или, наоборот, бездеятельностью, замкнутостью или дружественным поведением и т. д. «Защита означает, что что-то устраняется из сознания без осознания этого» (Куипер). Некоторые способы защиты встречаются часто и называются защитными мерами (механизмами).
Особое значение для происхождения неврозов имеет вытеснение несовместимых внутренних процессов в сферу бессознательного. Вытесняется то, что непереносимо или не поддается осознанию, часто это внутренние побуждения. Иначе дело обстоит у лиц со слабой волей или неустойчивых, для которых важно соблюдать в жизни дисциплинирующие их правила. У них вытесненное стремление хотя и не осознается, но остается действенным; после этапа неосознанной переработки оно может проявиться снова, но уже в форме невротических симптомов (соматические или психические расстройства здоровья, нарушения поведения).
Против возвращения в сознание вытесненного импульса возникает сопротивление, которое задерживает восстановление актуальности конфликта в сознании и новое проявление страха. Основная задача аналитической психотерапии заключается в переработке и преодолении этого сопротивления. Во сне ослабляется цензура и тогда вытесненные побуждения появляются в сновидениях, хотя бы в символической форме.
Другой процесс защиты — отрицание (вытеснение способности различать): когда человек представляет невозможным существование того, что способствует конфликту и с чем трудно смириться. Это отбрасывается с пристрастной и нерациональной аргументацией (как страус прячет голову в песок).
Интеллектуализация — логическое объяснение эмоциональных процессов, которое путем абстрагирования, обобщения, обезличивания снижает их значимость.
Рационализация — это, казалось бы, рациональное объяснение неправильного поведения или отказа от действия, которое на самом деле возникает в связи с неосознаваемыми эмоциональными трудностями (как лисица, которая называет недоступный ей виноград кислым и невкусным).
Изоляция, по Фрейду, означает следующее: «Переживание не забывается, но его аффективная окраска блекнет, и его ассоциативные связи подавляются и не репродуцируются в дальнейшем течении мыслительной деятельности».
Следующий защитный механизм называется превращением в противоположное, а также формированием реакции. Этот механизм чаще направляется на близких людей, агрессивность в отношении которых подавляется и вытесняется, как явление нежелательное, а на ее место приходит чрезмерная заботливость. Этот процесс часто встречается у матерей, оберегающих и балующих своих детей. Другой пример — сверхпорядочность при конфликтных анальных импульсах или гиперсексуальность в поведении при недостаточной любви, воспринимаемой с чувством собственной виновности.
Проекция — это бессознательное перенесение собственных представлений и импульсов на другого человека, у которого эти проявления (действительные или мнимые) воспринимаются критически, а на собственные переживания эта критика не переносится. Такое явление может иметь место при сексуальных желаниях, при агрессивных импульсах и других побуждениях. В узком смысле понятие проекции родственно бредовым идеям.
Интроекция означает, что чьи-то переживания или поступки переносятся на себя и приписываются своему Я. Сходное явление заключается в идентификации, т. е. в переносе на свое Сверх-Я. Проекция и идентификация тесно связаны друг с другом: то, что один (проективно) приписывает другому, может (путем идентификации) снова подвергнуться интроекции и таким образом обрести новое значение (например, нападение — лучшая защита).
Дальнейшие защитные механизмы, описываемые при отдельных заболеваниях, — это конверсия, диссоциация, избегание и регрессия. Еще не ясно, сколь глубоко заложены эти защитные механизмы в личностные основы и насколько они происходят из раннедетских переживаний.
От интраиндивидуальных защитных процессов отличают интерперсональную и психосоматическую защиту, которая ориентирована на снижение напряженности конфликта. Это видно уже при обращении в противоположное и при проекции, а также если, например, собственные неудовлетворенные желания и расстройства настроения вызывают повышенные требования к ребенку, чтобы тем самым гиперкомпенсировать недостаток внимания к нему (так называемый делегированный ребенок).
Благодаря защите достигаются (бессознательно) снятие напряжения, дезактуализация конфликта и реакции страха. Если при этом невротические симптомы хотя бы ослабляются (возникновение этих симптомов еще нуждается в объяснении), такое улучшение полезно (поскольку жизнь становится более сносной). Это явление определяется как первичная выгода от болезни. Сюда же причисляется и вторичная (социальная) выгода от болезни·, больной приучается получать от своих невротических проявлений социальную выгоду, например снисхождение, повышенное внимание, отодвигание проблемы.
Переход содержания переживаний на бессознательный уровень не обязательно рассматривается как патология. В постоянно меняющихся переживаниях может стать бессознательной даже значительная их часть, хотя бы на основе психической экономии. Человек может не иметь установки на жизненно необходимые акции, если часть его опыта не погружена в бессознательное или в предсознание (содержание которого благодаря нацеленности внимания еще достигнет осознаваемого). Это не однозначно с забыванием, так как большая часть вытесненного позже снова станет действенным, во всяком случае оно остается в числе богатств человеческого опыта. Бессознательное имеет собственные законы: оно менее стройно, чем сознательная жизнь, логика в нем не так строга, противоречивые тенденции не исключают друг друга, временные отношения размыты. Бессознательное — это большая часть душевной жизни, в которой психопатологически самым важным является вытеснение в бессознательное, в «Оно».
От проанализированного бессознательного, которое может быть названо личным бессознательным, следует отличать «коллективное бессознательное» К.Г. Юнга, которое является резервуаром общечеловеческих представлений. «Это психическое бессознательное, общее у всех людей, состоит в латентной диспозиции к идентичным реакциям». Прообраз коллективного бессознательного (прообраз матери, старые мудрецы, призраки, анима — анимус и т. д.) Юнг назвал «архетипом»; эти архетипы в процессе жизни человека уходят в бессознательное и могут оживать только в сновидениях (комплексы). Важную роль в возникновении архетипов играют мифы и сказки, а также установка личности к экстраверсии или интроверсии. Цель психотерапии, которую Юнг (в отличие от психоанализа Фрейда) называет аналитической психологией, — это поиски самого себя (индивидуация) и нахождение смысла в явлениях.
Другое раннее направление глубинной психологии — индивидуальная психология А. Адлера — подчеркивает стремление к силе и безопасности, исходящее из сознания своей неполноценности (в том числе и вследствие телесной неполноценности), и далее — стремление к соперничеству между братьями и сестрами. Эти положения в процессе развития психоанализа постепенно интегрировались с его постулатами. Ныне они используются в первую очередь в педагогике и лечебной педагогике.
Неопсихоанализ (представленный в США К. Хорни, Х.С. Салливеном и Э. Фроммом, а в Германии — X. Шульцем-Хэнке и А. Дюрссеном) исходит из побудительно-психологической модели неврозов и отчасти из общепризнанной роли эдипова комплекса, подчеркивает патогенное значение глубинного невротического страха и придает особое значение межчеловеческим отношениям в семье и обществе; наряду с сексуальными комплексами считается важным стремление к собственности, власти и к самоутверждению. Подавление этих импульсов считается источником конфликтов.