Содержание материала

Первый контакт

Пациенты приходят к психиатру с очень разными представлениями и ожиданиями, некоторые с предубеждениями, а многие со страхом. Поводом для консультации часто становятся нарушения или переживания, которые сами больные воспринимают как постыдные. Больной стоит перед выбором: хотя у него есть потребность рассказать обо всем, что его угнетает, беспокоит или страшит, сама необходимость раскрытия своих переживаний его волнует и даже вызывает ужас.
Изначальная ситуация для психически больного более проблематична, чем для соматически больного. Он знает о предубежденности в отношении психических болезней со стороны родственников, окружения, общества, даже многих врачей других специальностей. Нередко и сам больной страдает в какой-то мере такой же предубежденностью. Особенно трудным бывает положение, когда больной не может правильно оценить свое состояние и его приходится направлять в стационар вопреки его несогласию.
От поведения врача при первой консультации во многом зависит, преодолеет ли он трудности контакта, необходимого для установления диагноза и проведения лечения. Врач с самого начала должен сделать все, что может облегчить положение больного.
Поскольку пациент часто спонтанно не раскрывается, врачу лучше всего начать разговор с вопроса о его жалобах или о поводе для консультации. Больной вначале может рассказать об общей своей жизненной ситуации, профессиональных и семейных делах, о своем отношении к окружению и лишь позже перейти к описанию прошлых заболеваний и к тем причинам, которые вызвали его озабоченность. Если же не удается направить разговор на получение нужных сведений, врач должен вначале провести соматическое обследование больного, во время которого может задать несколько вопросов, направленных на установление доверительного контакта с больным.

Врачебная беседа - исследование симптомов - интервью

Первый разговор с пациентом касается симптоматики, анамнеза и патогенных факторов. Врач старается изучить пациента и его страдания, а также историю его жизни и патогенные влияния. Целью врача являются диагностика в широком смысле этого слова и далее показания к терапии. Такой врачебный разговор, который исключает третьего участника, определяется как интервью. Здесь речь идет о доверительной беседе, а не об опросе, который проводят юристы или журналисты. В таком разговоре врач не только оценивает важность получаемой информации, но и устанавливает с пациентом доверительные отношения. Таким образом, врачебная беседа направлена на установление диагноза и на терапевтический контакт. Этот разговор кажется бессистемным, его основная линия ускользает от больного, но врач с особым вниманием слушает и наблюдает, так как именно в первой беседе затрагиваются, как правило, самые важные темы.
Некоторые правила врачебной беседы: врач не должен задавать пациенту последовательные вопросы (систематически, хронологически) и сразу же требовать обстоятельного ответа; пациент может сам определить ход беседы. При данном подходе врач может подметить много такого, что ускользнуло бы от него при систематическом разговоре: особенности мимики, жестов, интонаций голоса, положения тела, а также сопутствующие вегетативные проявления, которые также могут иметь значение и диагностическую ценность. В частности, информативно то, что больной излагает спонтанно, из чего видно, что его интересует, а что ему безразлично; что он подчеркивает, а мимо чего проходит или о чем умалчивает. Порядок изложения отражает значимость для больного и связь определенных его переживаний и событий.
Исследующий при этом должен как можно меньше записывать и уж во всяком случае не пользоваться пишущей машинкой. Достаточно коротких стенографических пометок или ключевых слов, которые в последующем послужат для расшифровки и воспоминания. Подобное конспектирование в присутствии больного снижает восприятие врача и уменьшает степень откровенности больного, затрудняет ход его мыслей и затормаживает его вообще. У больного не должно создаваться впечатление, что он участвует в составлении протокола. К тому же, если содержание беседы фиксируется позже, его легче систематизировать.
Для многих больных ситуация обследования представляет собой вообще первую возможность обсудить свои жалобы, проблемы и конфликты, высказать опасения за свое здоровье. Если врач слушает непредубежденно, внимательно, показывая, что он всерьез принимает слова собеседника (даже обследовав много первичных больных), это служит залогом хорошего терапевтического контакта.
В продолжение беседы врач пытается наводящими вопросами заполнить пробелы в сведениях, чтобы представить себе всю полноту истории жизни и состояния больного. Эти приемы по структуре сходны с интервью, но и здесь врач должен избегать нажима; постановкой и формулировкой вопросов необходимо только показать больному, что речь идет об уточнении фактов и лучшем уяснении ситуации. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, а с другой — целенаправленно и четко добиваться получения необходимых сведений.
Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошибках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им сведений.
На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскроет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся альтернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?» Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он переносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя
При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно задавать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?» Лучше спросить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса: «Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слышать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что слышите Вы?»
Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь освободиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного приходит к какому-то предположению, он должен в дальнейшем разговоре облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной неполноценности или социальной изоляции больного можно высказать предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане, то Вы можете встретиться с трудностями...» или «Если подумать, как у Вас это произойдет, то...» Врач таким приемом показывает, что понимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие проблемы.
Таким образом конфликт в чувствах больного переносится с чисто личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все больше убеждается, что то, что с ним происходит, не является чем-то неординарным или даже исключительным.  В связи с этим больному надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значения, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъяснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют больному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее важна констатация необходимости психиатрического и/или психотерапевтического лечения.
В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы следующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?», «С какими ожиданиями Вы пришли?», «Какое лечение Вы хотели бы получить?» Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привносят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выделить самое существенное в его состоянии.
Это только немногие примеры. Детали врачебной беседы в учебнике невозможно изложить, они накапливаются в процессе приобретения опыта наблюдения.
К концу первой беседы больной изложит свои просьбы и пожелания, а врач попытается, не делая поспешных выводов, суммировать полученные данные и предложить больному дальнейшие шаги, объяснив их необходимость.
Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и искренним желанием помочь.

Обследование и врачебная беседа с детьми и подростками

Психиатрическая беседа в детской и подростковой психиатрии имеет свои особенности: дети и подростки в большинстве случаев ничего не ждут от врачебного приема, а родители приводят их независимо от их желания. Но и родители часто приходят не под влиянием собственного убеждения в болезни ребенка, а под нажимом воспитателей в детском саду, или учителей в школе, или по поводу конфликтов, вызванных поведением их детей. Нередко у детей бытует представление, что вопрос об их поведении не более чем надуманный предлог, чтобы родителям или хотя бы одному из них решать свои собственные проблемы.  Поэтому остается неясным, кто же является основным пациентом, и не лишено оснований предположение, что вся семья нуждается в помощи и совете. И поэтому даже неплохо, если вся семья придет на амбулаторный прием. Требование, чтобы вся семья была готова к собеседованию, может стать хорошим основанием разобраться, казалось бы, в непреодолимых внутрисемейных конфликтах. Однако всегда следует начинать с того члена семьи, который приходит на прием добровольно в поисках помощи.
Маленьких детей на период беседы полезно оставить в кабинете или в комнате рядом, но с открытой дверью, для самостоятельных занятий, пока врач разговаривает с родителями или же с одним из них (по принципам, принятым во взрослой психиатрии); так же рекомендуется говорить со старшими детьми или с подростками. С них можно начинать беседу или даже говорить с ними наедине, особенно если есть предположение, что их привели вопреки их желанию.
Поскольку родители, равно как и подростки, боятся, что при раздельной беседе другой член семьи перетянет врача на свою сторону, то при совместном разговоре они стараются держаться осторожно. Действительно, такая опасность велика, так как врач может проявить доверие к одной из сторон и тем самым встать в конфронтацию с другой стороной. Он теряет тогда не только возможность четкого суждения о проблеме, но и возможность успешного в нее вмешательства. Поддержка подростка часто нужна для того, чтобы разрушить стену недоверия и отозваться на его зов о помощи. В действительности же подросток часто ищет лишь союзника в своем упрямом противостоянии притязаниям родителей. Однако нельзя забывать, что и родители нуждаются в помощи, хотя и заблуждаются с самыми лучшими намерениями.

Диалог с детьми младшего возраста имеет свою специфику. Характер беседы не должен настораживать ребенка. Врачу не следует сидеть за столом, а лучше держаться непринужденно, участвуя в игре с ребенком. В то же время врач не должен опускаться до уровня ребенка, лишь должен дать ему понять, что его принимают всерьез. Врач должен помнить об ограниченности словарного запаса ребенка и при оценке сказанного им учитывать паравербальные проявления ребенка: его поведение во время разговора, его эмоциональные реакции, которые могут сказать больше, чем слова.
Подростку надо вселить уверенность, что он беседует с равноправным партнером. При этом у него надо создать впечатление о реальности возможной защиты его прав перед родителями. В конце беседы следует поинтересоваться, что недоговорили родители врачу. Это установит доверие безо всяких проблем.