Содержание материала

После краткого описания основных методов психотерапии (при этом абстрагированные представления вряд ли смогут прояснить ситуацию терапии на практике) необходимо попытаться дать их общий обзор, особенно в отношении показаний и целей.
Методы психотерапии можно подразделить следующим образом: с одной стороны, методы, которые можно обозначить как ориентированные на осознание, конфликт-центрированные, вскрывающие, интерпретирующие, герменевтические или психодинамические, а с другой — экспериментально-психологически обоснованные методы воздействия на поведение, т. е. поведенческая терапия, включая их когнитивные компоненты. К тому же имеются методы снятия напряжения, которые вряд ли можно применять изолированно. Далее применяются направляющие и поддерживающие методы, которые образуют переходы, с одной стороны, к советам, а с другой — к мерам по внушению.,
И все же такая классификация не удовлетворяет, как и другие попытки разделения, так как несмотря на самостоятельность операций, психотерапевтические процедуры имеют много общего в методах, показаниях и целях. Об этом наглядно свидетельствуют и определения.
Если рассматривать психотерапевтический процесс ближе, можно определить три элемента (по Бройтигаму), которые присутствуют при всех методах психотерапии, хотя и с разными акцентами: 1) эмоциональные отношения между пациентом, нуждающимся в помощи, и врачом, дающим эту помощь; они являются базой осуществления различных психотерапевтических техник, в том числе при поведенческой терапии и методах снятия напряжения, частично эти отношения реализуются по принципу отношений отцы — дети; 2) переработка конфликта и осознание как познавательный процесс; 3) переориентировка в форме изменения установок и построения новых форм поведения, особенно в отношениях между людьми. Такая постановка цели имеет общность во многих методах психотерапии.
Эмоциональное отношение возникает при каждом виде психотерапии, в одних случаях намеренно, в других непроизвольно. Ими надо тщательно руководить, иначе можно не распознать потребности больного, и эмоциональная установка терапевта к больному останется неконтролируемой. В каждом случае лечения врач стремится распознать и обработать конфликты пациента, даже если врач вначале исходит из других установок, т. е. преследует иные цели, например снятие напряжения или изменение поведения. Элементы обучения также налицо при всех видах терапии, а не только при поведенческой терапии. Модификации поведения могут включать изменения установок и высвобождать путь к переориентировке и дальнейшему развитию личности, когда также возникают показания к конфликт-центрированной терапии. С другой стороны, психодинамическая терапия в состоянии позволить пациенту изменить его поведение в предпочтительную сторону. Благодаря объяснениям и достижениям познания психотерапией можно добиться того, чтобы пациент в практической жизни отважился на новые шаги.
Относительно техники психотерапевтических процессов следует отметить тщательное изучение психотерапевтических методов, старательное соблюдение правил и приобретенный под наблюдением опыт. Это все непременные атрибуты психотерапевтической службы. Тем не менее техника не столь важна в психотерапевтическом процессе. Наряду с другими факторами (способности терапевта, показания и т. д.) решающими являются позитивные отношения между пациентом и врачом: с одной стороны, мотивация пациента — отдать себя на лечение к данному терапевту, а с другой — терапевта — готовность принять этого пациента. Основные предсказания успеха лежат в понимании того, что ищет врач в психотерапии.
Этой задаче служит дальнейшее обучение в балинтовских группах, в которых врачи обмениваются опытом лечения и встречающимися при этом трудностями, чтобы сообща их изучить. Балинт, который считал обучающий анализ дорогостоящим и не в каждом случае нужным методом, писал: «Каждый представленный случай может стать источником новых открытий. Этим самым известные феномены можно видеть в новом свете.  Врач должен изучить, почему в одних случаях он восприимчив, а в других — невосприимчив, почему он в эмоциональном отношении к одному пациенту близок, а к другому остается равнодушным, так как эти трудности связаны с его собственной персоной. Вначале врач находит это у своего коллеги, вскоре обнаруживает, что это касается не меньше и его самого. Тогда он начинает ограниченное, но тем не менее примечательное изменение своей личности, и он способен проявить волю и в состоянии проделать этот сдвиг». Врач должен научиться внимательнее воспринимать проявления психики пациента, понимать его конфликты и во время лечения распознавать и использовать феномены сопротивления и перенесения.
Другой акцент имеют группы самопознания, терапевты образуют группу обучения, в которой прорабатываются, личные проблемы участников, их трудности в лечении, включая их неосознанные мотивации, в том числе в психодинамическом аспекте. Таким образом, в центре исследования оказывается сам терапевт. Группа самопознания может работать, концентрируясь на каких-то темах и анализируя терапевтическую деятельность одного врача по отношению к одному пациенту. Состав балинтовской группы изменчив. Этот метод обучения занимает сейчас ведущее место в системе образования психотерапевтов.
Психотерапия может проводиться разными способами. При важнейших методиках (как психоанализ и его варианты, клиент- центрированная терапия и поведенческая терапия) их результативность подтверждается многочисленными научными исследованиями (среди прочих методов — группы наблюдателей). При этом преимущество одного метода над другим не надо абсолютизировать. Результаты сравнительных исследований говорят об общих неспецифических факторах психотерапии (см. выше).
Все же среди разных подходов и методик в практике одни из них предпочитаются больше, исходя из потребностей и возможностей пациента, а также прогноза самого врача относительно целесообразности мероприятия. Для показаний нет строгих предписаний, они должны устанавливаться в каждом отдельном случае на основе следующих обстоятельств: клинической симптоматики и комплекса условий развития болезни, структуры личности и психосоциальной ситуации пациента, достижимых целей и оценки возможностей пациента; по возможности теоретические и методологические факторы должны совпадать. Показания к ориентированной на пациента психотерапии должны быть многосторонними.
После того как в этой главе описаны психотерапевтические методики, важные для лечения больных, следует указать, что применяются и многие другие психотерапевтические подходы. Частично речь идет о комбинациях разных психотерапевтических подходов и методических элементов, которые проводятся под претенциозным названием «гуманистической» психотерапии (последние пытаются также продвигать с использованием пропаганды бихевиоризма в психотерапии). Некоторые имеют мировоззренческое направление. Их проведение не следует твердым правилам, частично ими занимаются профаны.  Некоторые из них стали известными - «первичная терапия» (Янов), «биоэнергетика» (Лоуэн), а также гештальт-терапия (Перлз) и трансакционный анализ (Берн). В остальных случаях речь идет о мистических методах и модных течениях, особенно североамериканского происхождения. Большинство из них невозможно или почти невозможно контролировать.

Психотерапия в психиатрии.

  Поскольку психотерапия применяется и в других областях, особенно в психосоматической медицине, а также в общеврачебной практике, здесь следует обобщить признаки психотерапии в психиатрии: она не придерживается одного учения и не ограничивается одним методом, но старается быть разносторонней, чтобы соответствовать потребностям.
Наряду с описанными здесь методами психотерапии в психиатрии важна психотерапевтическая установка больного как основа лечения, а кроме того, здесь применяются такие виды терапии, которые соответствуют «нормальной» деятельности: труд, занятия искусством, движения и т. д. Чтобы руководить этой психотерапевтической работой, в психиатрии собираются разные профессиональные группы. Психотерапией в узком смысле слова руководят врачи и психологи.
Показания к психотерапии в психиатрии определяются по возможности ориентированными на больного, меньше зависят от теории, методов и диагноза. Никакие группы больных не исключаются из психотерапии. В нее должны вовлекаться не перспективные больные, а должны применяться перспективные методы в соответствии с потребностями больного. Для отдельных диагностически однородных групп систематически накапливается опыт и вырабатываются разнообразные правила как для базового психотерапевтического лечения, так и для показаний к определенным методам.
Соматотерапии и психотерапия в психиатрии не исключают друг друга. С одной стороны, психотерапия вообще в форме психотерапевтической установки лежит в основе соматотерапии и психиатрического лечения. С другой стороны, соматотерапии может быть предпосылкой психотерапии, готовя для нее почву. Как комбинируют отдельные методы, описано в специальных главах.
Психотерапия в психиатрии имеет призренческую направленность: процедуры могут проводиться амбулаторно, полустационарно и стационарно, по возможности ближе к обществу. Чтобы осуществить широкий спектр помощи, в клинике и в собственной практике работают многие психиатры с различными психотерапевтическими методиками.
Психотерапия интегрирована в психиатрию. Без психотерапии психиатрия была бы так же обеднена, как и без соматотерапии. Таким образом, недавнее определение «Врач для психиатрии и психотерапии», которое отражается на развитии современной психиатрии, сформулировано недостаточно профессионально.