Содержание материала

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: ОБЩАЯ ЧАСТЬ

К этиологии

В то время как у части до сих пор описанных болезней органические факторы их возникновения наряду с другими условиями этиологически актуальны, в этой и следующей главах речь пойдет о психических нарушениях, которые всецело или преимущественно вызваны явными нарушениями мозга или мозговых функций. Причины повреждений мозга разнообразны: они могут быть обусловлены сосудисто или гипоксически (сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, остановка сердца, анемии) или воспалительно (энцефалиты, например, при ВИЧ- инфекции или сифилисе), вследствие объемных процессов (опухоли, гидроцефалии) или черепно-мозговой травмы. Нарушения мозговых функций могут быть вызваны и немозговыми заболеваниями, при которых мозг страдает вторично, например печеночная или почечная недостаточность, авитаминозы (B12, фолиевая кислота, тиамин), заболевания, вызывающие авитаминоз (карциномы), токсикозы беременности, и это только некоторые наиболее частые причины. Сюда же относятся отравления алкоголем, медикаментами или наркотиками. Многие нарушения деятельности и функций мозга вызывают вначале и в основном психические проявления.
Многочисленным и различным причинам никак не соответствуют многочисленные и различные психические синдромы. Независимо от вида повреждения или функционального нарушения мозг во многом реагирует довольно единообразно ограниченным числом сходных друг с другом синдромов (К. Бонгёффер, см. рис. 13 на цв. вкл.). Таким образом, психическая симптоматика в большинстве случаев неспецифична. Она позволяет определить, что ее причиной является органическое заболевание, но не какое именно.
Частота. Органические психические расстройства часто возникают во всех медицинских отраслях (но не всегда распознаются). Эпидемиологические наблюдения на каждый данный момент определяют требующие лечения психоорганические нарушения в 2,7 % случаев. Поскольку больше половины этого числа составляют больные позднего возраста, в будущем ожидается увеличение их числа. Если же добавить преходящие и легкие расстройства, например лихорадочный делирий, кратковременные травматические послеоперационные психоорганические нарушения, то можно считать, что каждый третий человек однажды в жизни перенес органические психические расстройства в связи с соматическим заболеванием.

Терминология, нозология, классификация

Органические психические расстройства определяются этиологией и симптоматикой и должны быть соответственно диагностированы постольку, поскольку эти отношения однозначны. Однако их деление и обозначение применяются неоднозначно. Обозначение «органический» употребляется, с одной стороны, этиологически (причина), а с другой - нозологически (для обозначения группы синдромов или заболеваний). Часто употребляемый диагноз «органический психосиндром» не всеми признается. «Деменция», с одной стороны, обозначает синдром, а с другой — это понятие применяют ко многим сходным заболеваниям. Определения болезней, например, в области сосудистой деменции, также не имеют единства.
Терминологическая неопределенность приводит к тому, что для подразделения психоорганических синдромов хотя в основном и используется симптоматика, но наряду с ней учитываются и другие аспекты, такие как возраст начала заболевания, течение и прогноз, степень тяжести заболевания, вид и локус мозгового повреждения. При этом неизбежно предварение диагноза разделом симптоматики и терминологии, что необходимо для научной проблематики в этой области психиатрии.
Как проявляются мозговые нарушения, кроме прочего, зависит от возраста к моменту повреждения. Отсюда различают ранний детский экзогенный психосиндром и поздно возникающий органический психосиндром (психоорганический синдром), к которому причисляется как специфическое проявление амнестический синдром (корсаковский синдром) и как самая тяжелая степень выраженности — деменция.
По виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования. Сегодня предпочитают понятия «деменции» и «органическое изменение личности». Если речь идет об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятельности, то говорят об инструментальных нарушениях или нейропсихологических расстройствах.
Исходя из особенности начала болезни, острые психоорганические расстройства отграничиваются от хронических. Острыми называются органические психозы (а также экзогенные, симптоматические или соматически обусловленные психозы или острые экзогенного типа реакции), при этом выделяются различные синдромы, прототипом которых является делирий. Им противопоставляются хронически протекающие нарушения, которые в основном объединяются понятием органического психосиндрома. Но эта терминология не едина. И для острых, и для хронических нарушений используют обобщенное понятие органических психозов или органического психосиндрома.
По степени тяжести симптоматики раньше под понятием органических психозов или деменции оценивались только тяжелые нарушения, сейчас это оставлено.
Психоорганические расстройства также пытались делить по их течению. Острые органические психозы протекают обратимо, поэтому они называются переходными синдромами или функциональными психозами (не путать с функциональными психозами в рамках эндогенных психозов), но часть из них переходит в органический психосиндром (деменцию). С другой стороны, довольно часты неострые психоорганические синдромы, которые не всегда необратимы, так что критерий течения для классификации непригоден.
Относительно причинной обусловленности тоже нет полноценного суждения. Хотя некоторые психоорганические симптомы и синдромы при многих патогенных факторах относительно часты, однако нет никакой закономерной связи между причиной и симптоматикой.
В аспекте общей этиологии можно выделить (по Лаутеру) синдромы первого ранга (обычные психоорганические синдромы и психозы) и синдромы второго ранга (см. ниже).
Далее пытались провести деление по локализации мозговых повреждений. Описанный органический психосиндром вызывается диффузным повреждением мозга, тогда как последствия ограниченных мозговых повреждений определяются как локальные психосиндромы, например синдром лобной доли мозга, синдром ствола мозга. И все же локализационный принцип в психиатрии имеет меньшее значение, чем в неврологии. В то время как специфические неврологические явления выпадения и комбинации симптомов указывают относительно точно на локализацию мозгового процесса, психические последствия очаговых мозговых повреждений менее специфичны. Если они обнаруживают определенную общность при охвате разных мозговых ареалов, тогда говорят об общем локально-мозговом психосиндроме. Но эти понятия спорны, их лучше оставить. Вместо них применяют понятия субкортикальной деменции и органических изменений личности (см. ниже).

Классификация.

Употреблять общепринятые понятия дальше хотя пока и не ошибочно, однако они сами постепенно окажутся ненужными, особенно в интернациональном понимании в классификации. В МКБ 10 наряду с основными понятиями деменции и делирия введены новые обозначения, которые должны употребляться клинически (см. ниже). Классифицируются они в разделе F0 в основном по психопатологическому синдрому, а также по картине болезни и по этиологии, частично дополнительно введены категории из других глав, особенно из главы G (VI) — болезни нервной системы.

Синдромы

Раннедетский экзогенный психосиндром

Если мозг повреждается уже во время раннего развития и дифференцировки, т. е. в незрелом состоянии, встречаются психические нарушения, которые обозначаются как раннедетский экзогенный психосиндром. Этот синдром четко отличается от симптоматики полученного позже повреждения мозга (поэтому и диагноз, и терапия его будут описаны уже здесь). Проявления раннедетских мозговых повреждений зависят в основном от того, насколько мозг может компенсировать эту вредность своим дальнейшим развитием. Эта· компенсаторная способность зависит от двух факторов: вначале от степени повреждений, а затем от внешних условий - нагрузок, воспитания, тренировки и избегания перегрузок, что и определяет, насколько возможно выравнивание выпадения.
Очень тяжелые последствия повреждений в этой фазе приводят к невосполнимому выпадению функций, особенно к нарушению моторики (детские церебральные параличи, спастика), а также к более или менее выраженной интеллектуальной недостаточности (врожденное или рано развившееся слабоумие). Но чаще встречаются менее выраженные мозговые повреждения, при которых названные моторные и интеллектуальные задержки уступают характерным затруднениям в учебе, частичным нарушениям деятельности и ослаблению активности, а также своеобразию характера.
Ребенок растет с осознанием своих задержек. Чувство своей неполноценности, которое во многом зависит от поведения окружающих, — это не только субъективные трудности, они соответствуют степени выраженности раннедетского экзогенного психосиндрома. Из-за психосоциальных влияний этот синдром часто трудно отличить от нормального детского поведения. С возрастом этот синдром все больше принимает отпечаток влияния окружающей среды и реакций больного на них.
Частота. О частоте раннедетского экзогенного психосиндрома трудно получить достоверные данные. Относительно частоты повреждающих влияний во время чувствительной к ним фазы развития мозга, т. е. во время беременности, родов и раннедетского развития вплоть до двух лет, данные колеблются. В 1963 г. Лемпп установил у детей, которых исследовали перед поступлением в школу, в 17 % случаев такие раннедетские осложнения (это не значит, что такой же процент надо отнести к раннедетскому экзогенному психосиндрому). Однако исходя из этих данных, можно полагать, что около 10—12 % всех детей страдают легкими или более тяжелыми формами раннедетского экзогенного психосиндрома. Даже у взрослых психически больных еще нередко обнаруживаются признаки раннедетских мозговых повреждений, которые следует оценивать как часть патогенеза этих заболеваний.
Синонимы: минимальная церебральная дисфункция (МЦД), минимальная мозговая дисфункция (ММД). Эти понятия взяты у американцев. Они отказываются от обозначения этиологии, что небезынтересно, так как сходные психопатологические синдромы могут обнаруживаться без клинически определяемых повреждений мозга. Частичные нарушения деятельности могут рассматриваться как обусловленные предрасположением варианты интеллекта и способностей. В Швейцарии говорят о ПОС-детях (психоорганический синдром).
Симптоматика. Вокруг базового симптома повышенной возбудимости, часто связанной с гипердинамичностью, группируются остальные психические симптомы, характерные, но не облигатные. Типичная картина возникает на основе этого комплекса симптомов. Неясно, принадлежит ли гиперкинетический синдром только этой клинике или он может проявляться самостоятельно.
Чаще всего обнаруживается снижение способности концентрации внимания, что проявляется в повышенной отвлекаемости и в постоянстве «непроизвольного внимания». Аффективность выражена в повышенной впечатлительности и лабильности. Побуждения часто избыточные, но стойкость их скорее ограничена. Для маленьких детей характерны нарушения чувства дистанции и часто отсутствие начального ступора при контактах; вследствие этого детям плохо удается сохранять дистанцию и поддерживать адекватный контакт с окружающими. Результатом этого является нарушение коммуникации. Дети завязывают контакты легко, но не в состоянии долго их поддерживать. Низкие способности, неблагоприятное воздействие их поведения на окружающих приводят к ущербу социальной адаптации.
Все эти симптомы по мере роста ребенка смягчаются, хотя индивидуально по-разному и в отчетливой зависимости от отношения окружающих. Симптомы могут интерпретироваться как выражение частичной слабости деятельности и частичного нарушения активности. МКБ 10: F07.0.
Частичные нарушения активности. Частичные нарушения активности - это «снижение активности отдельных факторов или составных частей внутри больших функциональных систем, что необходимо для выполнения задач приспособления» (Грейхен). При восприятии раздражителей, их переработке и ассоциациях с новой информацией, как и при реакциях отвержения или выполнении действий речь идет об очень комплексных действиях, которые складываются из многих отдельных функций в их иерархической подчиненности. Каждый изъян и каждая ослабленность определенных функций действуют на общую способность к деятельности. Концепция частичного нарушения активности позволяет понять причину слабости адаптации и ошибочных действий. Кроме того, многие особенности поведения становятся понятными, если оценивать субъективные переживания своих слабостей и отношения к этому окружающих.
Клинически важнейшие частичные нарушения в области восприятия и дифференцировки раздражителей — это нарушение или ослабление переработки слуховых, зрительных и тактильно-кинестетических импульсов (последнее приводит к нарушенному ощущению положения тела в пространстве). При восприятии и ответе на раздражение нарушено программное управление, тем самым утяжеляется временной анализ информационных процессов и, одновременно, создание, адекватное ситуации удержание и осуществление плана действий. Нарушена также способность различать «правильное» и «неправильное», «важное» и «неважное», «более или менее интенсивное». Могут проявляться частичные межполушарные нарушения головного мозга: нарушены нормальное партнерское разделение и интеграция функций между двумя полушариями.
Эта концепция частичных нарушений деятельности согласуется с известной моделью нарушений развития и дифференцировки мозга (Акерт, Прехтль). Этим объясняется также тот факт, что более легкие нарушения скорее компенсируются и что упражнение и обучение во многом преодолевают эту слабость, Но могут возникнуть реактивные и невротические нарушения. Соответственно этой модели в американской психиатрии выработалось понятие психоневротической слабости обучаемости (Джонсон и Маклебаст), которое оставляет открытым вопрос о происхождении этих нарушений.
Частичные нарушения активности и возможности интеллектуального развития (определяемая интеллектуальным тестом средняя оценка интеллекта) во многом не зависят друг от друга. Однако эти нарушения активности во многом влияют на структуру интеллекта. Поэтому индивидуальные структуры способностей детей с ранним поражением мозга при одинаковом коэффициенте интеллектуальности очень различны. Выраженная вариабельность в показателях тестов, как правило, указывает на частичные нарушения активности.
Классификация этих частичных нарушений активности по МКБ 10: под F81.
Психосоциальные взаимоотношения. Частичные нарушения активности и ранний детский экзогенный психосиндром вместе действуют неблагоприятно потому, что аффективные нарушения отношений между растущим ребенком и его окружением дают этому повод. Если ребенок воспринимает свои пониженные способности, сравнивает себя с другими детьми и в повседневной жизни (может быть и малой степени) ущемляется, то легко возникает шаткость взаимоотношений. Это особенно важно для начального жизненного опыта. «Отсутствие взаимопонимания» между ребенком и окружающими возникает во многом и из-за того, что окружающие не распознают своевременно эти специфические особенности ребенка. Именно частичный и непостоянный упадок деятельности и слабость приспособления трудны для распознавания, поэтому воспитатели морализирующим образом упрекают ребенка в его упущениях и не проявляют нужного терпения и готовности помочь в занятиях, которые так нужны для преодоления слабости. Раннедетский экзогенный психосиндром создает ребенку так сказать негативно настроенный окружающий мир. Следствием этого становятся невротические, асоциальные или другие нарушения поведения. Можно сказать, что у детей с такого рода поведением в 40—50 % случаев имеются раннедетские мозговые повреждения легкой степени.
Диагноз. Из дифференцированного анамнеза, неврологического и особенно психомоторного обследования, а также из поведенчески-аналитического и психологического исследования составляется суммарный диагноз. Но часто приходится довольствоваться только подозрением, особенно в более старшем возрасте, анамнестические данные уже тогда не столь точны, повреждение мозга уже не дает новых разрушений, не говоря об обусловленных предрасположением вариантах. К тому же с возрастом нарастает значение реактивных факторов, перекрывающих экзогенно-психологические симптомы. Нормальный интеллектуальный коэффициент не говорит против раннедетского экзогенного психосиндрома; однако дифференцированное исследование интеллекта, которое нацелено и на отдельные способности, дает значительную поддержку диагнозу.
Течение. Прогноз зависит как от тяжести нарушений, так и от условий окружения, от терпимости и педагогической коррекции частичных нарушений активности и трудностей приспособления, без реакций эмоционального отвержения и упреков. Во фрустрированном окружении, полном напряжения и непримиримости, очень велика опасность «вторичной невротизации». Если в дальнейшем появятся неблагоприятные факторы, то раннедетский экзогенный психосиндром может стать фактором, способствующим развитию шизофренического психоза. По этим соображениям ранний диагноз важен для профилактики.
Терапия. Показания для лечения исходят из информации и советов родителей и воспитателей. Если они ориентируются в виде, особенностях и прогнозе больного ребенка или ожидаемых от него особенностей, можно тем самым предотвращать неправильное обращение с ним, а отсюда - и вторичную невротизацию. Если условия благоприятные, а выраженность симптоматики умеренная, ребенок в процессе немного задержанного психического развития может компенсировать свою слабость в значительной степени или полностью.
Если этих мер недостаточно, могут помочь рано начатые целенаправленные оздоровительно-педагогические воздействия на больного со слабой активностью. Дети не нуждаются в специальной школе, они в общем могут справляться и с программой нормальной школы.
Психотерапия у этих детей направлена не на нарушения их деятельности, а на их психореактивные осложнения. Она показана также при вторичной невротизации, эти мероприятия должны соответствовать возрасту.
Медикаментозная терапия не применяется. Только в отдельных случаях у гиперкинетических детей показана терапия метилфенидатом (риталин).