Содержание материала

От описанных до сих пор синдромов они отличаются тремя основными признаками: расстройство сознания и выпадение познавательных способностей не наступают или почти не наступают; имеется большое сходство с синдромами аффективных и шизофренических психозов (частично с невротическими синдромами); наряду с органическими мозговыми расстройствами в них патогенетически участвуют и другие факторы. Поэтому такие синдромы и названы органическими психосиндромами второго ранга (Лаутер). Эти синдромы преходящи, наступают в начале или после стихания органического психоза (делирия), который в остальном протекает со своей симптоматикой. Но они могут и длительное время определять картину болезни. К таким синдромам, в частности, принадлежат следующие.

Органический галлюциноз.

В отличие от делирия не наступает расстройств сознания, отсутствуют и проявления деменции. Преобладают галлюцинации зрительные, слуховые, тактильные или иные, частично связанные с бредовыми идеями. Основные примеры — алкогольный галлюциноз и хронический тактильный галлюциноз.
Классификация по МКБ 10: F06.0 (кроме алкогольной природы).

 Органически-параноидный синдром (экзогенный галлюцинаторно-параноидный синдром).

Этот синдром очень сходен с галлюцинаторно-параноидной шизофренией. Отличие заключается в том, что при органическом синдроме бредовые переживания направлены на потустороннее, близлежащее, обозримое и непосредственное, в то время как при шизофрении это скрытое, таинственное и метафизическое. Однако эта психопатологическая дифференциация невозможна. В более широком смысле сюда должны причисляться бредовые развития при органических поражениях. МКБ 10: F06.2.

Органически-кататонический синдром.

Симптоматика не отличается или почти не отличается от кататонических симптомов при шизофрении. Органически-кататонические синдромы характерны особенно при энцефалитах, опухолях мозга и отравлениях. МКБ 10: F06.1.
Эти и другие шизофреноподобные синдромы раньше определялись как симптоматические шизофрении. Они встречаются также при эпилепсии, прогрессивном параличе и болезни Гентингтона.

Органически-маниакальный синдром.

Эти психозы (обозначаемые также как симптоматические или вторичные мании) относительно редки. Они обусловлены разными мозговыми нарушениями, например травмой мозга. В поперечнике они почти неотличимы от мании в рамках аффективных психозов. Часто трудно оценить, возникает ли болезнь вследствие действия причины или только провоцирующего фактора. МКБ 10: F06.30.

Органически-депрессивные синдромы.

Депрессивные расстройства настроения в связи с органическими мозговыми заболеваниями встречаются часто и в различной степени выраженности. Иногда они связаны с деменцией, но не обязательно. Часто в одних случаях речь идет о нехарактерных состояниях расстройств настроения, в других симптоматика соответствует меланхолии (эндогенной депрессии). Последнее в нынешней нозологии называется симптоматической меланхолией или вторичной меланхолией, например, в связи с болезнью Аддисона или диабетом.
По МКБ 10 органически-депрессивные синдромы (без деменции) классифицируются под F06.32. Если в связи с органическим нарушением появляются маниакальные и меланхолические заболевания, говорят об органических биполярных нарушениях (F06.31).
При органически-депрессивном синдроме отсутствуют в основном такие характерные для меланхолии симптомы, как переживание растянутого времени, страх перед задачами дня и подавляющее чувство вины. Но эти отличия недостоверны. В ряде случаев, как показывает течение болезни, приходится считаться с сочетанием двух независимых друг от друга заболеваний, а именно заболеваний мозга и меланхолии.
Депрессивность и деменция чаще, чем это ожидается статистически, связаны друг с другом, особенно в позднем возрасте и при субкортикальных деменциях (см. выше). О депрессивной псевдодеменции говорят, когда в течении меланхолии появляются симптомы деменции и исчезают вместе с меланхолической фазой.
Напротив, концепция органических синдромов страха (панические расстройства — МКБ 10: F06.4) клинически меньше обоснованна, как и органически-диссоциативный синдром (F06.5), под которым понимают конверсионные реакции при психоорганическом ущербном состоянии. Здесь речь может идти о том, что и неврозы могут возникать с органическим участием, как и расстройства личности. Также заслуживают упоминания органически обусловленные синдромы навязчивостей.

Органически-астенический синдром.

Распознается по эмоциональной лабильности и астеническим проявлениям. Он во многом соответствует прежнему понятию гиперэстетической слабости мозговой деятельности. От астенических личностных расстройств отличается органическим фактором, и отсюда прежние обозначения энцефалопатии и псевдопсихопатии. Классификация по МКБ 10: F06.6.

Диагностика

Острые органические психозы трудно распознавать, если отсутствует описанное расстройство сознания. Начинающаяся деменция может распознаваться ошибочно как «депрессия» или как невротическое расстройство. Распознаваемые ранние симптомы — это повышенная утомляемость, легкие расстройства внимания, затруднения его концентрации, замедленность, обстоятельность и недостаточная способность реально оценивать свое состояние. Установить же правильный диагноз особенно важно из-за возможного лечения органического страдания.
Основная проблема диагностики состоит в сходстве ряда психоорганических нарушений, особенно органических психозов и психосиндромов второго ранга с другими психическими нарушениями. Психопатологическая дифференцировка не всегда надежна, поэтому необходимо выявлять по возможности органический фактор как основу диагноза. Практически это означает, что у каждого больного надо проводить общесоматическое и неврологическое обследование, а в сомнительных случаях — и дополнительные мероприятия по мозговой диагностике.
Несмотря на свою недостаточность, клинико-психопатологический метод остается основным диагностическим инструментом. Стандартное интервью и шкалы симптомов служат объективированию и количественной оценке психоорганической симптоматики, их чаще используют при деменции, делирии и в геронтопсихиатрии. Они не могут решительно улучшить диагностику и служат скорее научным, чем практическим целям.
Психологическим тестированием можно частично верифицировать органические нарушения способностей. Во всяком случае, большинство тестов на способности не направлено специально на регистрацию психопатологических выпадений, а скорее исследует общий интеллект.
Удобными тестами являются исполнительские, например в форме счета (счетный тест Крепелина, который затем развил Паули, а позже Арнольд) или подчеркивание (d2-тест), далее сложение или вычитание в уме двух трехзначных чисел, при этом обнаруживается забывание промежуточных итогов, которое определяет слабость внимания, даже если она неявно выражена. В тесте Бентона, исследующего внимание, визуомоторную координацию и оценку образов, также распознаются легкие органические расстройства.  В гамбургской модификации теста Векслера диагностически оцениваются не столько общие показатели, сколько нижесредние способности в определенных конкретных задачах, тестах символов чисел и мозаики.
Технические возможности мозговой диагностики, из которых особенно наглядны методы, воссоздающие форму очага, могут применяться при явных морфологических изменениях, имеющих в основе описанные психические нарушения. Однако нет тесных корреляций между психоорганической симптоматикой и рентгенологически определяемыми изменениями мозгового субстрата. При выраженной психоорганической симптоматике могут быть "нормальными" данные, получаемые с помощью компьютерной томографии и других подобных методик. С другой стороны, выраженные «мозговые атрофии» могут выявляться у здоровых людей или при незначительных психоорганических расстройствах. Именно поэтому клинико-психопатологическая диагностика имеет решающее значение..

К терапии и профилактике

Лечение по возможности должно быть направлено на основной патологический процесс: операция при опухолях мозга, устранение отека мозга, прекращение интоксикации, устранение обменных нарушений. Специальные формы лечения излагаются при отдельных заболеваниях мозга. Тяжелые органические психозы с беспокойством и возбуждением должны лечиться в психиатрическом стационаре, в некоторых случаях в закрытых психиатрических учреждениях. При состояниях, угрожающих жизни, проводятся интенсивные терапевтические мероприятия.
Однако иногда медицинское лечение неэффективно, например при травматических или мозговых сосудистых заболеваниях. Но и тогда показаны интенсивные мероприятия, часто успешные в данных пределах. В остальном при терапевтически резистентных психоорганических состояниях с их прогредиентностью проводятся индивидуально направленное призрение и по возможности поддержка больного и его родственников.
Первично-профилактические мероприятия состоят в предотвращении ранних детских и более поздних травм мозга, токсических влияний и воспалительных заболеваний. Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику и терапию, прежде чем сформируются тяжелые психоорганические расстройства; она распространяется и на заботы в социальной области.

Психосоциальные аспекты

Подводя итоги, следует указать на то, что психоорганические синдромы возникают не только в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями, но и после различных психореактивных расстройств, например после тяжелых операций, трансплантаций, при гемодиализе и других интенсивных вмешательствах. Страх потери, смертельная угроза и нарушения целостности тела могут привести к выраженным реакциям страха, тяжелым эмоциональным расстройствам, регрессивным формам поведения и другим психореактивным нарушениям. Нередко эти реакции связаны с психоорганическими расстройствами.
Описанные здесь последствия мозговых повреждений или расстройств функций мозга не исчерпывают всю картину болезни. Степень тяжести и индивидуальная окраска психоорганического синдрома зависит не только от повреждения или функционального расстройства мозга, к ним присоединяются преморбидная личность, реакция на болезнь, возможности ее переработки и компенсации (защита), а также окружающая ситуация (рис. 24).

Рис. 24. Совместное действие различных условий возникновения органически обусловленных психических нарушений (Лаутер, 1988; печ. по: Ванг. 1977)
Вследствие психоорганического заболевания наступает сужение социального поля и обеднение межчеловеческих отношений. Болезнь часто доставляет много трудностей родным. Вне семейного окружения положение больных еще тяжелее. Это касается не только монотонных и тупых пациентов, но и пациентов, теряющих чувство дистанции, навязчивых и ни с чем не считающихся, которые не могут себя сдерживать. Трудны бывают и больные с эйфорией и слабой критикой. Наибольшие проблемы возникают при беспомощности и недовольстве психоорганических больных.
Преодоление проблематичных жизненных ситуаций вряд ли возможно даже, для больного с умеренными психоорганическими изменениями. Конфликты, которые у здоровых разрешаются, здесь ведут только к осложнениям. Психоорганическая потеря витальности может настолько ухудшить профессиональную, социальную и особенно семейную ситуацию, что больной впадает в тяжелый кризис. Из-за этого выраженность психоорганического, синдрома не всегда константна, а может зависеть от ситуации. То же можно сказать о детях и подростках с раннедетским экзогенным психосиндромом и о старческих психически больных.