Как и вообще в медицине, в психиатрии имеются определенные предпосылки для лечения. Сюда относятся глубокие знания о болезни, тщательные исследования и по возможности точный диагноз. Однако на самом деле это не так, как звучит: недостаточно исходить из поверхностно описанных признаков, надо изучать также психодинамические, психосоциальные и психосоматические аспекты. И ни в коем случае нельзя пренебрегать соматическим обследованием. Необходимо исходить из того, что исследование многостороннее и диагноз соответственно широкий. Только на основе широкого исследования можно обрисовать показания и противопоказания к лечебным мероприятиям.
Дальнейшие предпосылки к лечению лежат в установке врачей, которая должна быть ориентирована на больного, а не только на методические приемы. При лечении детей и подростков ценится установка, ориентированная как на пациента, так и на его родителей и близких, которые в определенной степени также являются пациентами, т. е. страдающими. Многосторонность врачей в смысле многопланово ориентированной психиатрии непреложна; односторонность вредит комплексному пониманию болезненного процесса.
Основные психотерапевтические принципы.
Большое практическое значение имеет психотерапевтическая установка врача в отношении больного. Под «психотерапевтической» здесь понимается не определенный метод лечения, а основа отношения к больному: терапевт встречается с больным основательно и всегда, независимо от вида лечения; психотерапевтически, поскольку он видит в нем человека с его проблемами и конфликтами, личными нуждами и претензиями к врачу, пытается их понять и принять. При этом приходится встречаться с сопротивлением и возбуждением, переносом и контрпереносом. При последнем виде лечения врач должен пытаться воспринять точку зрения больного (патический аспект).
Психотерапевтическая установка — это основа не только для применения специальных видов терапии (в том числе и фармакотерапии), но и повседневная работа всех сотрудников в психиатрии, особенно медсестер и санитарок, которые ближе к больному. Это главнейшая задача продолжения образования и совершенствования, которая освещает вопросы взаимоотношений с больным (особенно в балинтовских группах). Частности такого психотерапевтического подхода к психически больному и его родственникам описаны в специальной главе.
Основы терапии в больнице.
Атмосферу в психиатрической больнице Всемирная организация здравоохранения считает самым важным терапевтическим фактором при стационарном лечении. То, что говорится о психотерапевтических установках сотрудников, в целом относится и к терапевтической культуре больницы. «Атмосфера психиатрической клиники должна быть психотерапевтической, иначе она — ничто» (Мауц). Основы для этого создает терапия средой.
Терапия средой.
Как при амбулаторной терапии учитывается семейный и социальный фон больного, так и при стационарном лечении необходимо сохранение подобной среды в больнице. Особенно для хронически больного, который надолго остается в стационаре, должна сохраняться домашняя атмосфера, по возможности больше свободы и инициативы. Между группами больных осуществляются межчеловеческие контакты. Занятость и труд должны быть доступны так же, как рациональное использование свободного времени. Для этого в психбольницах создаются пункты свиданий и гостевые помещения, помещения для собраний и спортзалы. Организуются совместные вечерние занятия, экскурсии и каникулы. Все это дает больному возможность считать, что к нему относятся, как к здоровому.
При этом следует заботиться не столько о видах занятий, сколько о гуманной атмосфере. «Чем больше психотический человек в своих жестах и выражениях отдаляется от своего человеческого облика, тем более последовательно и безошибочно должны мы к нему относиться по-человечески» (Мауц). Обобщая назначение среды, Хайм описал ее как структурирующую, уравновешивающую, оживляющую и ухаживающую. При этом ее действие можно обозначить примерно как только формирующее стиль, однако отдельные факторы терапевтической среды для палат с разными пациентами и с разным лечением могут не согласовываться друг с другом.
Исходя из этого, терапия средой улучшает прогноз на выздоровление и ресоциализацию («инструмент выздоровления», по Эскиролю, 1805). По возможности «нормальная» среда с названными мероприятиями приводит к тому, что в больном развиваются здоровые черты. Поэтому оправдано название «терапия средой». Вместе с тем эта ситуация позволяет проводить собственно терапию и добиваться успеха. Три следующие области базовой терапии рассматриваются дальше более детально.
Трудовая терапия.
Необходимо заботиться о действительной работе, а не о том, чтобы «как бы работать». Требования должны соответствовать возможностям больного. Мероприятия эти носят ступенчатый характер. Целям трудовой терапии служат реабилитационные мастерские или мастерские с лечебно-охранительным режимом.
Трудовая терапия принадлежит к старым способам лечения психически больных (Пинель, 1802). С особой последовательностью ее проводил в 20-е годы Г. Симон в психиатрической больнице Гютерслоу, позже В. Шульте одновременно с терапией средой и психотерапией. Это «активирующее лечение больных» вызывает пробуждение здоровых сил с помощью ответственной работы. Она направлена не столько против болезни, сколько на личность больного, на его возможность деятельности и самостоятельность. Если больные шизофренией при первом пребывании в больнице не принимают участия в трудовой терапии и эрготерапии, у них часто отмечается длительная госпитализация. Трудовая терапия в психиатрической больнице должна быть поворотом к общей трудовой жизни и должна определять направление трудового стиля и выбора его объектов. С ее помощью больных должны готовить к сельскохозяйственным работам, или к ремесленным видам труда, или же к работе в бюро. В целях получения выгоды больные должны быть финансово заинтересованы в своем предприятии. Насколько возможно, больные должны регулировать свое участие в делах и в разделении труда, а также в управлении заказами и заданиями. Трудовая терапия сейчас во многом организуется как поведенческая терапия.
Эрготерапия.
Она меньше нацелена на руководство и продукцию, а больше на осмысленное участие. Благодаря радости собственного творчества и побуждения творческих импульсов активизируются здоровые силы и собственная инициатива. Спектр деятельности широкий, он распространяется от ручного труда и поделок до искусства, к которому способны в удивительной мере многие, даже аутичные больные шизофренией в стадиях острого и самого тяжелого состояния. Задания могут выражаться в исполнении повседневных занятий — варки, стирки, покупок. Эрготерапия, для обозначения которой давно не применяется термин «терапия занятостью», с одной стороны, граничит с трудовой терапией, а с другой — с терапией искусством.
Терапия искусством.
Сюда относятся рисование, живопись, скульптура и другие направления изобразительного искусства. При этом у некоторых больных обнаруживаются неизвестные до сих пор способности. Некоторые произведения выразительно отражают текущее состояние больных. Важны и диагностическая интерпретация, и терапевтический аспект: терапия искусством может напрямую действовать раскрепощающе, а в гештальт- группах обеспечивать доступ к чувствам.
Музыкальная терапия.
Музицирование должно включаться в повседневную жизнь клиник, в виде музыкальных занятий, проводимых в группах пения, или инструментального исполнения. Музыкальная терапия должна проводиться музыкальным терапевтом со специальным образованием: музыка у психически больных (особенно у психотических больных) используется с учетом психопатологических проявлений, а также с учетом ее воздействующих и коммуникационных особенностей. Приемлемость музыкальной терапии так же убедительна, как и приемлемость терапии искусством.
Обучение и просвещение.
Школьная учеба на всех ступенях (вплоть до второй ступени гимназии и профессионального образования) является принадлежностью психиатрических клиник и больниц. Цель обучения — стремление к осмысленной деятельности, посредничество в усвоении учебного материала, устранение пропусков в обучении или их предотвращение, возврат в нормальную школу, советы по дальнейшему образованию и профессиональному обучению и, не в последнюю очередь, персональное руководство юными пациентами. Таким путем педагог приобретает важные функции в психиатрии. Соответственно пожелания по дальнейшему обучению полезны и взрослым пациентам (курсы после высшей школы).
Терапия средой, трудовая терапия и эрготерапия, терапия искусством и музыкой, педагогическая работа, физиотерапия и гимнастика служат усилению здоровой части личности, они по возможности возвращают к нормальной жизни, нацелены на поощрение здоровья, а терапия в медицинском смысле также направлена на поощрение здоровья путем регулирования болезни.
Можно спросить, справедливо ли здесь говорить о «терапии»? Да, справедливо, потому что эти мероприятия служат лечению (греч. слово «терапия» означает «служить»). Чем меньше эти мероприятия понимаются как терапия в медицинском смысле, тем больше они происходят как деятельность по собственной воле (работать, двигаться, обучаться), тем больше достигается нечто здоровое и нормальное, тем полезнее они для больного. Он воздействует сам на свое здоровье и переживает за него. «Он должен снова и снова как можно сильнее действовать в направлении восстановления и укрепления своего прежнего Я, которое, несмотря на то, что долгое время находилось в сумасшествии, еще не потеряно безвозвратно, а только лишь поверхностно задавлено, и ... оно снова готово к тому, чтобы возвыситься» (Гризингер, 1845).
Психиатрическое отделение как группа.
Если предоставлять ведение совместной жизни в стационаре самим больным, то это часто действует неблагоприятно на их взаимодействие и причиняет ущерб лечению отдельного больного. Если же постараться направить эти отношения с помощью персонала и использовать терапевтически, то создается терапевтическое сообщество (Мейн, 1946; Джонс, 1952). При терапевтическом ведении группы в отделении или дневной клинике могут стать полезными обобщенный опыт пациентов и особенно межчеловеческие отношения.
Особенно этому служат регулярные групповые беседы (включая сотрудников), в ходе которых обсуждаются порядок в стационаре, совместная жизнь, организация лечения, работа и активный отдых и даже устройство помещений стационара. Вертикальная организационная структура больницы дополняется горизонтальной структурой на уровне отделения. Во всяком случае, претензии терапевтического сообщества к отдельным больным должны иметь свою ценность.
Социотерапия — существенный камень в основе психиатрического лечения. Это работа меньше проводится в стационаре, чем в социальном окружении больного, на уровне его каждодневной деятельности (психотерапия должна проводиться как во время врачебного лечения, так и в реальной ситуации). Психиатрическая социотерапия должна улучшать жизненные условия больного, особенно в области жилья, работы и свободного времени. Она служит в основном реабилитации. Значительную часть этой работы выполняет социальный работник (внутренний) (понятийно следует понимать психиатрическую социальную работу как часть социотерапии). Наряду с указанными задачами социальный работник заботится о социально-правовых делах пациента (несение расходов, страховка, пенсии и т. д.).
Лечение и забота о психически больном требует большого штата персонала, качественно и количественно. Большая потребность в персонале психиатрических учреждений компенсируется их малой нагрузкой (сравните с другими медицинскими клиниками). В психиатрии работают представители разных профессий, и они дополняют друг друга. Кооперация постоянно должна внедряться и становиться традиционной. К тому же во многих психиатрических больницах работают так называемые добровольные помощники (в одиночку или группами), особенно в организации свободного времени и работе по обучению больных. Они поддерживают контакты с больными на неформальном уровне и составляют переходную связь с социальным миром.