Содержание материала

Соли лития, седативные свойства которых известны издавна и сегодня используются при лечении маний, уже свыше 100 лет назад применялись для профилактики фаз аффективных психозов, что, однако, было забыто, пока в 60-х годах показания к ним снова не были определены и повсеместно распространены. Причем речь идет не о профилактике рецидива в пределах одной фазы, а о предупреждении повторного заболевания. Это действие установлено многочисленными систематическими исследованиями с помощью разных методик. У 70 % больных дальнейшие депрессивные или маниакальные фазы не развиваются или становятся явно реже, короче и легче. Во многих случаях результат проявляется спустя полгода от начала приема лекарства (рецидивы в этот период не должны приводить к отказу от его приема) и может исчерпываться только после многолетнего приема.
Показания. Профилактика литием показана при всех многофазных аффективных и шизофренических психозах уже после второй маниакальной фазы. Если при монополярной меланхолии вторая фаза развивается более чем через 5 лет после первой, то с литием можно подождать. При аффективных психозах у юношей сразу необходимо проводить профилактику литием, так как это заболевание у них может переходить в шизофренический психоз.
Дачу препарата лучше всего начинать при стихании фазы, когда больной уже проявляет достаточную критику и готовность к кооперации и не нуждается в высоких дозах антидепрессантов или нейролептиков. Комбинация этих лекарств с литием возможна, но у ряда больных она усиливает побочные эффекты. Перед назначением электросудорожной терапии надо прекратить лечение литием за несколько дней.
Как долго проводить дачу лекарства, еще не ясно. После многолетней ремиссии дозу можно осторожно редуцировать (вначале в течение года оставаться на дозе препарата, дающей в сыворотке крови показатели на уровне 0,3—0,5 ммоль), прежде чем прекратить.
Наряду с этим профилактическим применением имеются уже указанные терапевтические показания к солям лития: при мании, комбинации с антидепрессантами при резистентной к терапии меланхолии.
 Дозы: в большинстве случаев необходима доза от 30 до 42 ммоль в день, но в каждом отдельном случае она тщательно подбирается. Начинают обычно с постепенного наращивания дозы (см. табл. 3).
Определение уровня лития в сыворотке крови обязательно. Для профилактики необходима концентрация 0,6—0,8 ммоль/л (через 12 ч после последнего приема); у юных пациентов и при курационном применении и до 1,0 ммоль/л. Более высокие дозы и соответственно концентрация в сыворотке нежелательны ввиду малой терапевтической широты лития. С дозы 1,6 ммоль/л начинаются токсические явления (см. ниже), а при одновре,- менном недостатке кальция и солей натрия еще раньше. Одновременно применяемые анальгетики и противоревматические препараты могут снизить ренальный клиренс лития, поэтому в подобных случаях дозировки лития должны быть особенно осторожными, их надо тщательно контролировать.

Таблица 3. Препараты лития


Торговое название

Действующее вещество таблеток и капсул

Дневные дозы (таблетки)

Квилон (Квилонорм)

536 мг лития ацетата соответствует 8,1 ммоль лития

2-6

Гипнорекс ретард (Нейролепсин)

400 мг лития карбоната соответствует 10,8 ммоль лития

2-5

Квилон ретард3

450 мг лития карбоната соответствует 12,2 ммоль лития

1 - 4

Литий-дурилес (Литиофор)

330 мг лития сульфата соответствует 6,0 ммоль лития

2-8

Примечания: а - ретард-препарат; б - дозы индивидуально очень различны (см. текст).
Определение уровня лития возможно в любой большой медицинской лаборатории. Для этой цели присылается сыворотка. Контроль должен проводиться вначале еженедельно, затем ежемесячно, а позже ежеквартально. Толерантность даже при длительном лечении не меняется, но интеркуррентные заболевания, особенно с поражением почек, факторы питания и т. п., могут менять его выделение и тем самым концентрацию.
Побочные действия. Назначение лития при осторожной дозировке хорошо переносится. Некоторые побочные действия относительно часты, но безобидны.
Тремор (мелкий до среднего) и легкое нарушение координации. Противодействие: несколько снизить дозу и перенести прием на вечер, перейти на препарат -ретард, добавить β-блокаторы, например пропранолол (доцитон 20 - 40 — 80 мг в день, лучше принимать не регулярно, а по мере необходимости). При сердечно-сосудистых заболеваниях и при астме β-блокаторы противопоказаны.
Жажда, питье в больших количествах и полиурия (обратимый несахарный диабет). Против этих и других побочных эффектов бывает достаточно снижения дозы.                                                                 
Повышение массы тела — примерно у 20 % больных. Против этого необходима диета со снижением калорийности, но без уменьшения солей.
Сексуальная функция может снижаться.
Редкие побочные действия.
Лейкоцитоз, угри, активирование псориаза, диарея и другие желудочно- кишечные расстройства, сердечные аритмии, легкие отеки лица и лодыжек. Против этого - снижение дозы.
Эутиреоидный зоб встречается несколько чаще. Мероприятия по его устранению — дача тироксина, например 0,5 или 1 таблетка «новотираль мите»; реже — гипофункция щитовидной железы, поэтому до начала лечения, а затем с полу- или одногодичными промежутками в процессе лечения контролировать функцию щитовидной железы (окружность шеи, тесты).
Функция почек: иногда происходит снижение ренальной концентрационной способности (уровень гломерулярной фильтрации при этом не нарушен); эти нарушения распознаются поначалу по повышению уровня лития в сыворотке при одинаковых дозах приема и по подъему уровня креатинина в сыворотке крови. У больных развивается полиурия и при неожиданном ограничении поглощения жидкости возникает опасность дегидратации. Морфологические изменения почек встречаются редко и их нельзя с уверенностью связать с действием лития.
Психические побочные явления редки и слабо выражены. Некоторые бальные чувствуют определенную пассивность и равнодушие, отстраненность от окружающего мира; при этом многие больные сравнивают свое состояние с периодами маниакального вдохновения. Снижение творческой активности, особенно у людей художественного творчества, нельзя определить с уверенностью, чаше продуктивность даже улучшается.
Противопоказания — болезни сердца, кровообращения и почек, далее болезни, требующие диеты с ограничением соли и в целом болезнь Аддисона. Относительные противопоказания включают эпилепсию, миастению, гипотиреоз, мозжечковые расстройства. Если больной получает диуретики, нужна чрезвычайная осторожность, так как повышенное выведение натрия может привести к кумуляции лития и интоксикации.
Относительно возможного неблагоприятного взаимодействия лекарственных веществ необходимо учитывать прием тиазида, метилдопы, антагонистов кальция, теофиллина, блокаторов АПФ, фенилбутазона. При ожидающейся и уже наступившей беременности литий не назначают (из-за возможного тератогенного эффекта). Поскольку литий переходит в грудное молоко, нельзя кормить грудью.
При передозировке наступают головокружение, боли в теле, тошнота, рвота, диарея, жажда, оглушенность, мышечная слабость и тремор. Отравления проявляются сомноленцией или комой, оцепенением, фасцикуляцией, судорогами, припадками, нарушением почечной функции с олигурией. Диагностически решающим является уровень лития в сыворотке, в сомнительных случаях — также в эритроцитах из-за длительного времени достижения половинной концентрации. Надежный антидот неизвестен. Инфузии натрия не дают первоначально ожидавшегося результата. Используются общие приемы дезинтоксикации, включая форсированный диурез, перитонеальный диализ или гемодиализ.
О механизмах действия лития до сих пор известно мало достоверного.
 Ошибки в лечении. Литиевая профилактика ставит перед врачами и больными необходимость особенно тщательного выполнения всех требований. Наиболее частые ошибки лечения: неправильно определенные показания при недостоверной диагностике, недостаточные начальные и контрольные наблюдения, недостаточная дозировка или передозировка, недостаточный комплайенс.
Такая профилактика при «эндогенном» психозе является большим успехом психиатрии и медицины вообще. К тому же литий является препаратом первого выбора (при униполярных и биполярных формах течения). Также возможен профилактический прием антидепрессантов при униполярной меланхолии с тенденцией к хроническому течению. Альтернативой литию определенно являются противосудорожные препараты, в частности карбамазепин.

Карбамазепин (тегретол, тимонил, сиртал) действует профилактически при фазах униполярного и биполярного аффективного психоза, возможно, даже в меньших дозах, чем литий. Если литий неэффективен, рекомендуется его комбинация с карбамазепином или переход на карбамазепин.
Карбамазепин начинают принимать осторожно и дозы повышают постепенно. Уровень его в сыворотке крови должен составлять 4—10 мг/мл, для чего требуется прием от 200 до 800 мг карбамазепина в день или в ретардной форме.
Побочные действия сходны с таковыми при трициклических нейролептиках и антидепрессантах (отсюда одинаковые контрольные исследования), те же желудочно-кишечные расстройства и аллергические кожные реакции. Более редкие осложнения - агранулоцитоз и апластическая анемия, а также гепатит. Карбамазепин понижает уровень нейролептиков в сыворотке крови и ограничивает эффект веществ, тормозящих овуляцию. Карбамазепин не должен назначаться вместе с ингибиторами МАО. Противопоказания - атриовентрикулярная блокада высокой степени и тяжелые нарушения функции печени. При употреблении карбамазепина отмечается некоторый риск неправильного формирования плода (Микроаномалии).
Карбамазепин действует меньше антидепрессивно и умеренно антиманиакально.

К правовой экспертной оценке

Меланхолические больные сравнительно редко попадают на судебно-психиатрическую экспертизу. При так называемом расширенном суициде в самоубийство втягиваются родные или другие близкие люди без их ведома. Мотивации к этому возникают из меланхолического настроения, в котором больной для себя и для своих близких видит будущее безнадежным, и далее — сочувствие; больной стремится уменьшить страдания своих близких, их нужду и позор (тенденция взять их с собой); другие считают, что нужно принять смерть только вместе с родными, так как иначе уважение и близость к родным приведут его к воздержанию от суицида. Если этот расширенный суицид остановится на полдороге, т. е. больной выживет после своего суицида или после попытки или даже после осуществления убийства больше не будет предпринимать этих попыток, встанет вопрос о его обвинении. При выраженной меланхолии и при других тяжелых депрессиях больные признаются невменяемыми. Это же относится к расширенным суицидам со стремлением взять всех с собой, которое касается жизненного пространства, жилья или имущества (поджоги) и суицидов на уличном транспорте.
Наказуемые действия у маниакальных личностей — это скорее всего деликты в отношении собственности и нравственности. При установленном диагнозе ответственность исключается. Дифференциальный диагноз с гипертимными личностями в таких случаях особенно важен.
Больные с выраженной меланхолией или в маниакальной фазе недееспособны и неответственны за завещания. При выраженной мании встает вопрос об опеке, а чаще о судебном помещении в больницу.
Профессиональная или трудовая непригодность наступает при аффективных психозах редко, кроме пожилых больных с длительными и частыми фазами. При профилактике литием улучшается и прогноз трудоспособности.
Во время меланхолической и еще скорее во время маниакальной фазы встает вопрос о вождении транспорта, которое может быть ограничено или исключено. После окончания фазы эта возможность обычно восстанавливается, но нужно обращать внимание на действие психофармакологических средств. Поскольку больные обычно не ставят вопрос о вождении, врач должен сам проявлять инициативу, посоветовать больному и защитить его от несправедливого лишения прав.