Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной.
Психическое состояние больного должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений — не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит, благосклонен
ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опираться на данные обычной беседы с больным.
Употребление профессиональных терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримасничающий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно.
Однако, с другой стороны, необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно. При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внешнюю картину проявлений — психомоторику, контакты с другими людьми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и концентрацию, потребности и стремления, настроение и эффективность, мышление, переживание своего Я.
Стандартизированная оценка психического состояния
Если для клинических (особенно терапевтических) целей приемлем открытый, минимально регламентированный разговор с больным, то для научных целей требуется иной уровень информации. Здесь как раз и нужны показатели психического состояния структурированного и стандартизированного характера, доступные количественной и сравнительной обработке.
К стандартизированным психиатрическим показателям приложимы (как и к психологическим тестам) три основных требования: валидность (действительность) — показывает, что опыт направлен именно на то, что необходимо исследовать; надежность (вариабельность, репрезентативность) — по возможности далеко идущее единообразие при многократном применении (ретестирование, или параллельный тест надежности); объективность — независимость полученных данных от ожидания и установок исследователя. Эти качества при психиатрических исследованиях достигаются лишь относительно в равной степени. Так, оценка суждений окружающих о больном, которая уточняется с помощью структурированного интервью или опросника, больше отвечает требованиям валидности, в то время как самооценка нуждается в объективности.
В настоящее время многие из используемых методик ориентированы на выявление максимального круга психопатологических нарушений, например система регистрации AMDP (Arbeitsgemeinschaft fur Methodik und Dokumentation in der Psychiatric — система информации по анамнезу, соматическому состоянию и терапии), или краткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS, Brief Psychiatric Rating Scale), или шкала общей оценки функционирования (GAF-Scale, Global Assessment of Functioning Scale). Также используют показатели тяжести определенных синдромов или нарушений, таких как самооценка при депрессии (HAMD, шкала депрессии Гамильтона), страхе (НАМА, гамильтоновская шкала страха), параноидном синдроме и т.п. Общее самочувствие оценивается по Шкале самочувствия- самооценки. На ней графически можно представить определенные показатели имеющегося состояния или переживаний по визуальной шкале аналогов (100-миллиметровая шкала, напоминающая термометр). Для определения особенностей личности используется Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММР1) или Фрейбургский личностный опросник (FPI).
В этой методически трудной области психиатрии удалось найти надежные и практичные инструменты для исследования (так называемая психопатометрия). Конечно, при обследовании и лечении каждого конкретного больного эти методики не могут заменить врачебную беседу, как и психологические тесты.
Экспериментально-психологические исследования
Толкование отдельных единичных тестов может ввести в заблуждение, поэтому необходимо взять за правило применять несколько тестов (так называемая батарея тестов). Ограничится ли исследователь только проведением тестов для достижения объективности или, исходя из их показателей, проведет беседу с больным, в каждом отдельном случае решается в зависимости от нужд диагностики и терапии.
Из тестов достижений предпочитают гамбургскую редакцию теста интеллекта Векслера для взрослых и для детей (соответственно HAWIE-R и HAWIK-R), который позволяет определить уровень интеллекта и частично его специфические патологические нарушения.
Тест HAWIE-R и соответственно HAWIK-R состоит из вербальной части (общая осведомленность, общая понятливость, повторение цифр, математическое мышление, нахождение общего, субтест анализа слов) и практической (невербальной) части (шифровка, последовательные картинки, недостающие детали, кубики Кооса, складывание фигур).
Оценка показателей проводится по стандартной схеме, в которой по пунктам оцениваются правильность ответов, а в некоторых субтестах степень точности и затраченное время. Сумма сырых баллов по отдельным субтестам переводится в шкальные оценки, выраженные в сопоставимых единицах. Коэффициент интеллектуальности (IQ) вычисляется по вербальной и практической частям, а также определяется общий IQ, разделяющийся в таблице По возрастным группам. Благодаря этому определяются позиции (в смысле вариаций IQ), которые занимает исследуемый по отношению к средним для его возрастной группы данным.
Для исследования органических психозов и психосиндромов имеются специальные нейропсихологические тесты.
Проективные тесты. Самый старый из них метод экспериментального толкования форм («чернильных пятен») Роршаха, при котором оценивается значение случайных фигур, создаваемых путем наложения цветных пятен на бумагу.
Для оценки значения форм Роршаха рассматриваются следующие вопросы: что может означать вся фигура или ее ограниченная часть, или ее маленькая деталь; принимается ли во внимание только форма или также цвет фигуры; распознаются ли в фигуре человеческие признаки или черты; какое из возможных значений предпочитается и т.д. Ответы позволяют определить эмоциональное состояние испытуемого, уровень его интеллекта, направленность его мышления, что дает возможность сориентироваться в отношении диагностических критериев, без стремления к их абсолютизации, и в сопоставлении с другими клиническими критериями, например при эпилептическом слабоумии, шизофрении, неврозах, органическом психосиндроме. Обычно тест Роршаха применяют также в психотерапии семейных пар и в семейной психотерапии.
Другие тесты толкования форм представляют собой параллельные карточкам Роршаха серии Бена и Дрей-Фукса, а также сокращенный тест из трех карточек Цуллигера и методика чернильных пятен по Хольцману (HIT, Holtzman-Inkblot-Test).
Из других многочисленных проективных тестов можно упомянуть рисуночный тест Вартегга, тест кукол, тематический тест на апперцепцию (ТАТ) Мюррея и Моргана и сходную с ним методику объектных отношений.
В этих тестах предлагаются картинки, на которых изображены люди или группы людей в ситуациях, значение которых нельзя определить однозначно. Пациент должен каждой представленной сцене дать объяснение, что делают эти люди и как они действуют, причем интерпретатор исходит из гипотезы, что пациент неосознанно идентифицирует себя с участниками сцены, поэтому в своем рассказе он невольно выражает собственные устремления (отсюда название этих тестов — «проективные»).
В детской практике используются такие проективные тесты, как тест кукол и тест детской апперцепции (CAT), разные сказочные тесты и тесты дополнения фраз. Нельзя переоценивать значение этих тестов как общего источника информации.
Показания к психологическому тестированию должны оцениваться так же тщательно, как и к специальным соматическим исследованиям. Важно не перегружать больного тестами, не устрашать его и не создавать у него впечатление, что его экзаменуют и даже могут осрамить. Психологическое тестирование проводится после полного клинического обследования, во всяком случае не в первый день. Как правило, исследователь обсуждает с пациентом результаты тестирования. Однако у этого правила есть и исключения. К ним относится, например, состояние депрессии, при котором показатели нельзя считать обнадеживающими.