Описанное выше относится к психотерапии взрослых и нуждается в дополнении; психотерапия у детей и подростков ставит совершенно иные задачи. Это имеет два основания: ребенок и подросток как пациенты находятся еще в процессе развития, их отношения и реакции еще не столь гибки, как у взрослых. К тому же, естественным образом юные пациенты еще находятся в зависимости от старших людей, особенно от родителей; они вовлекают эти отношения в терапию в большей мере, чем взрослые.
Психоанализ для лечения детей модифицирован Анной Фрейд. Она указывает, что дети не осознают болезнь и по этой причине не в состоянии вступить в терапевтическую связь с аналитиком. Поэтому лечение не может опираться на ответственность маленького пациента — и в психоаналитическую терапию вовлекаются родители.
Эта констатация определяет через психоанализ особенности психотерапии у детей вообще. При каждом методе лечения детский терапевт работает также с родителями или, по обстоятельствам, с другими воспитателями ребенка. Таким образом, семейная терапия — непременная составная часть детской психотерапии, поскольку вообще детская психиатрия без воспитания самых близких больному лиц неблагодарна; во всяком случае семья должна вовлекаться в лечение без принуждения.
Ребенка нельзя считать активным целенаправленным соучастником лечения, его нужно привлекать к лечению все новыми мотивами. От детских психотерапевтических бесед, которые для них мучительны, не следует ожидать какого-либо терапевтического действия. Вместо того чтобы ждать инициативы от пациента, врач должен брать инициативу на себя.
Психоанализ для психотерапии детей имеет меньшее значение как специальный метод, чем как теория, с помощью которой можно раскрывать поведение детей (в том числе и в игре) и их словесную продукцию. Осознание конфликтной ситуации меньше действует оздоровляющим образом, чем переживание нового отношения к терапевту (перенос). Как правило, психотерапевт играет роль второго отца или второй матери, что в некоторых случаях имеет не меньшее значение, чем устранение патогенной ситуации, а при ее возобновлении может вызвать определенные трудности.
При игровой терапии наряду с оценкой ее терапевтом имеет также значение непосредственное переживание игры, которая может иметь действие катарсиса, но ни в коем случае не так часто, как это описывается в непрофессиональной литературе.
Поведенческая терапия с ее упражнениями, устраняющими симптомы, стоит близко к педагогике и потому имеет значительные возможности применения у детей и подростков.
Терапевтическая ситуация у подростков осложняется кажущейся подчеркнутой способностью самостоятельно решать свои проблемы и характер реакций. Поэтому терапевт, как и при психоаналитическом лечении у взрослых или при терапии с помощью беседы, пытается решить проблемы пациента исключительно вербальным путем. В действительности же подросток и после пубертатного периода нуждается в переносе и опыте позитивного отношения к терапевту. Поскольку в пубертатном периоде подросток идентифицирует терапевта с родителями и поэтому рассматривает его как своего врага или врага его родителей, которого можно приспособить для достижения своих целей, терапевту необходимо строго контролировать собственное поведение. В обоих случаях терапевт не использует своих возможностей, поскольку он не в состоянии быть опорой для больного вне невротических отношений, которые складываются между подростком и его родителями.
Для подростков уже не годятся детские формы психотерапии, особенно игровая терапия, они считают ее нелепой, она вызывает у них неприязнь. Поэтому особенно подходящей кажется психодрама, которая проводится индивидуально или в группе. К тому же регулярные беседы могут иметь терапевтическое влияние.
При лечении детей невозможно строгое отграничение воспитания от психотерапии. Воспитание в этой связи нельзя понимать только как воздействие путем запретов и штрафов. Каждый длительный или повторный контакт ребенка и подростка со взрослыми содержит воспитательный момент положительного или отрицательного свойства. Это означает, что и терапевт должен проявить свою позицию во время лечения ребенка или подростка. Он должен быть готов высказывать свое мнение, соблюдать нормы поведения и требовать того же от детей и подростков. Он не имеет права оставаться в роли стороннего наблюдателя, но обязан всегда поведением, воздействиями на детей приводить к осознанию возникающей ситуации переноса. Психотерапия детей и подростков всегда должна быть «готова заметить и помочь».
Другие психотерапевтические методы, описанные в предыдущих главах, применяются у детей и подростков с соответствующей коррекцией.
Психотерапия в позднем возрасте
Представление, что в позднем возрасте психотерапия менее полезна и поэтому ее не следует проводить, недостаточно обоснованно. Напротив, в связи с нарастающей изоляцией от основных условий существования психотерапия не должна исключаться из этого периода жизни. Речь идет не только о лечении клинических синдромов, но и о психотерапевтической помощи в связи с проблемами старения и не в последнюю очередь умирания и смерти.
Не все страдания старых людей обусловлены органически. Во многом — это результат упадка и обеднения, сомнений в себе и все меньшего понимания изменяющихся социальных условий. Стареющий человек опасается изменения бытового положения и своих привычек, хорошо понимая, как важно для него поддерживать ритм и равновесие жизни. Часто в психотерапии старого человека внимание сосредоточено на поддерживающих и коммуникативных методиках. Описанные выше ведущие и поддерживающие методы психотерапии (Кинд) имеют также большую область применения.
В начале обусловленного возрастом ослабления сил многие реагируют, не в состоянии правильно оценить эти изменения, расстройствами настроения и раздражительностью. Окружающим их жалобы кажутся необоснованными и назойливыми. Чем больше нарушают психоорганические изменения уверенность в себе и самостоятельность, тем больше нарастает регрессивность поведения с поисками опоры и помощи. Этот регресс стареющего и старого человека психотерапевтически заслуживает не меньшего внимания, чем привлекающий внимание процесс развития его прошлых страданий.
Нередко и здесь показана психодинамическая терапия. Для попытки центрированной на конфликте и ориентированной на
осознание психотерапии никогда не бывает поздно. Во всяком случае, необходимо взвесить, что больному по силам переработать из его проблем и конфликтов, нуждается ли он в пассивноаналитическом психотерапевтическом курсе и сколь далёко можно коснуться вопросов защитных мероприятий (например, нарастающая дефектная изоляция). Как будет старик переживать свои ограничения, зависит от разных факторов, в том числе от предыдущего опыта. Ограничения и стеснения многими воспринимаются более терпимо, если они по сравнению с прежними ограничениями менее тягостны. С другой стороны, пережитая полная жизнь позволяет легче сносить возрастные ограничения.
В разных видах психотерапии особое значение нужно придавать переносу. Даже более молодой врач может принять на себя роль отца, но нередко проявляются проекции на дитя или перенос проблем старого человека на сына или дочь. «Исполненное любви почтение должно быть перенесенным основанием для терапевтических отношений. Если молодой врач не только понимает старого человека, но и правильно оценивает его слабости и причуды, то он должен преодолеть свой инстинктивный страх и вступить в диалог ... Психотерапевтическая работа со старыми людьми - это пробный камень способности терапевта ...» (X. Мюллер).