Содержание материала

Психодинамическая терапия.

Что касается психодинамики шизофрении, так это указание на необходимость настойчивого психоаналитического лечения таких больных. Психоаналитическая, или психодинамическая, терапия шизофрении существенно отличается от психоаналитического лечения неврозов. Больные шизофренией не неспособны к перенесению, как это считалось долгое время, а перенесение больного «имеет особую силу и безусловность» (Балли), поэтому терапевтические отношения врача и больного словом «перенесение» вряд ли будут полностью определены. Для психотерапии больных шизофренией особое значение имеют симпатия врача, понимание нужд пациента и стабильная межчеловеческая коммуникация. При этом терапевт должен сохранять возможность границ. Его отношение к больному включает трудноописуемое сочетание близости и дистанции.
В психотерапии шизофрении анализируется преимущественно не прошлое, а больше «здесь» и «сейчас». Терапевтический медиум наряду с вербальными контактами осуществляет совместную с больным деятельность. Здесь речь идет не только о понимании, но и об опыте. Терапевт в общем действует активнее (чем при лечении неврозов), но без особого нажима, что могло бы вызвать у больного страх. У одних больных показано вызывание регрессии, у других — развивается напряженность по отношению к окружающему миру. Значения должны бережно оцениваться, особенно значение противодействия, которое больным представляется наиболее важным. По содержанию сексуальные переживания играют меньшую роль, чем вопросы самоидентификации. Феномены перенесения происходят меньше в вербальном диалоге, чем в активных действиях, т. е. врач переводит роль перенесения на уровень поведения, если он психотически регредиентному больному помогает^ малых повседневных делах. Гораздо больше, чем объяснения, полезно «ободрить слабое Я больного в его действиях, направленных на достижение удовлетворяющей его цели» (Бенедетти).
Из многочисленных моделей и методов психодинамической терапии шизофрении здесь в качестве примера коротко описываются два.
Прямой анализ (Розен, Бенедетти) нацелен на то, чтобы врач в роли родителя позволил больному пережить недостававшуюся заботу и любовь.
В критической фазе лечения врач своим поведением должен показать больному, что он, как символическая фигура родителя, не должен подвергаться презрению больного и намерению его уничтожить или проявить враждебность. Здесь термин «прямой» означает: прямо разъяснить ажитацию больного, его страхи или бред, его возбуждение и прежде всего его поведение. Решающим является «прямое вынесение эмоциональных конфликтов в ситуацию перенесения» (Бенедетти). При этом может происходить зеркальное перенесение, для которого характерна склонность больного переживать за врача как за самого себя.
М. Сешехай в своей «символической реализации» переняла требование больного наверстывать во взаимоотношениях врач—больной возможность удовлетворения не удавшегося в первой фазе жизни орального удовлетворения. Этот психоаналитический опыт с больными шизофренией заставляет думать об обращении матери со своим ребенком. Мать противостоит ребенку, ограничивая его в контактах, в способности понимания и самовыражения, тогда как сама старается остаться преимущественно на превербальных взаимоотношениях, способствуя пониманию фантазий и ирреальности ребенка, перенося их на реальность, которая наконец постепенно признается ребенком, только уже больным.
Показания к лечению надо тщательно взвешивать. Не каждому больному шизофренией и не в каждой стадии болезни показана аналитически ориентированная психотерапия. Она не всегда проводится у юных больных с начинающейся шизофренией, поскольку при орошении к материалу бессознательного требуются особая открытость и большая полнота переживаний. Поскольку в юношестве границы Я еще мало очерчены и вытеснение не функционирует, «вскрывающая» психотерапия может (как и при лечении неврозов) привести к усилению нарушений Я, и пациент глубже погружается в психоз. В этой ситуации он беззащитен, ведуще-поддерживающая терапия или же когнитивная либо поведенческая терапия скорее сузят возможности сдерживать дезинтеграцию Я, устранять тяжелые степени психотических состояний и приводить к консолидации и реабилитации.
Успехи психоаналитической терапии при шизофрении очевидны. Конечно, лечение требует столь длительного времени и усилий, что не все больные могут его провести. Однако полученный с помощью динамической психотерапии опыт можно изложить здесь достаточно четко, так как он приводит во многих отношениях к важным показателям и достижениям:
-   больные шизофренией доступны психотерапии;
-       подтверждается наличие психодинамических условий возникновения (определенных еще в 1845 г. Гризингером);
-       психопатология и диагностика шизофрении расширяются в направлении динамический психопатологии;
-       с пользой применяются взгляды психологии развития, психодинамики и семейной констелляции;
-       психодинамические данные улучшают понимание этих больных и контакты с ними и могут стать основой для других видов психотерапии (см. ниже). На основе этого опыта модифицирована психотерапия неврозов;
-       получены импульсы и основания для групповой психотерапии и семейной терапии при шизофрении.

На семейную терапию вначале возлагались очень большие надежды. Однако результаты проводящейся психоаналитической или системно ориентированной семейной терапии при шизофрении вряд ли можно подтвердить длительными катамнезами. Семейная терапия в настоящее время понимается в широком смысле слова как практическая работа с родственниками и социотерапевтическое санирование семейной атмосферы, а также как поведенческая терапия.
Телесно-ориентированная терапия. Этот терапевтический прием Шарфеттера развился из упомянутой психопатологии Я при шизофренических нарушениях. На это же указывалось при описании кататонических симптомов. Соматические нарушения и моторные расстройства, которые указывают на главную ущербность Я, в этой терапии лечатся не столько вербальным, сколько телесным воздействием. Как пользуется терапевт этим методом, зависит от его опыта и интуиции, поэтому здесь метод описан только схематически. Среди прочего он заключается в совместных упражнениях пациента и терапевта, которые позволяют больному снова почувствовать витальность и активность своего Я. Многие элементы такие же, как и при терапии разрядкой и движениями, только у этих больных они должны быть более сдержанными и осторожными, применяются во «взвешенно дозируемых количествах». Совместные действия позволяют больному преодолеть психотические изоляцию и аутизм.

Поведенческая терапия.

Применяемые при шизофрении методы поведенческой терапии относятся не только к обучающим теоретическим приемам, но и во многом связаны с психодинамическими методами.
Такие выявляющие психоз факторы, как семейные конфликты и другие межчеловеческие осложнения, анализируются и с позиций психологии научения, чтобы исходя из них найти пути к лечению. С помощью тренингов по разрешению проблем, которые используются в основном в познавательных целях, могут выявляться неблагоприятные реакции и поступки пациентов (и их близких), и эти реакции выправляются терапевтическим путем, чтобы по возможности избегать в дальнейшем подобных ситуаций и редуцировать таким способом риск рецидивов.
При хроническом течении шизофрении следует обращать внимание на нарастающий дефицит психической деятельности (расстройства мышления). Программы поведенческой терапии направлены на редукцию этих когнитивных нарушений (тренинг концентрации) воздействием на следующие функции: когнитивную дифференцировку, социальные оценки, вербальные коммуникации, социальную готовность к деятельности, решение межличностных проблем.
Если в результате хронического течения и длительной госпитализации появляются такие выраженные патологические формы поведения, как пассивность и аутизм, поведенческая терапия полезна в форме оперантного обусловливания. Она проводится в основном в группах: тщательно анализируется поведение отдельного больного (например, его работа, еда и т. д.). Исходя из этого, систематически поощряется желательное «нормальное» поведение (позитивное усиление в форме уменьшения ограничений, большая свобода, внимание к нуждам больного).
Чтобы осуществить необходимое длительное нейролептическое лечение и улучшить восприимчивость к нему, необходима психообразовательная тренировка. Пациентов (в группе) детально информируют о нейролептиках, тщательно анализируют результаты предыдущего лечения у отдельных больных, оговаривают раннее выявление угрозы рецидива, чтобы больной в этой ситуации сразу же обращался к врачу или же сам пользовался медикаментами в определенных дозировках, согласованных с врачом (кооперативная фармакотерапия).Терапевтическая работа с родными в рамках лечения шизофрении имеет следующие цели: информирование часто испуганных, ничего не знающих родственников, помощь в обращении с больным, совместная работа по распознаванию ранних симптомов рецидивов, уменьшение вызывающих болезнь эмоциональных перегрузок (выраженные эмоции, ЕЕ). Если работа с родными проводится планомерно, то это способствует улучшению течения психоза и уменьшению осложнений и страданий у самих родственников.