Психотерапия — это лечение больного человека психическими средствами, терапия по определенным методическим правилам.
История научной психотерапии начинается в конце 19 в. с исследований гипноза, далее последовал психоанализ 3. Фрейда, который в первых десятилетиях 20 в. дополнился многими ответвлениями. И. Х. Шульц (1932) как первое телесно-ориентированное терапевтическое мероприятие описал аутогенную тренировку, чуть позже Э. Джекобсон — прогрессивную релаксацию. Индивидуальная психотерапия в послевоенные годы была дополнена групповой психотерапией, вначале в форме аналитически ориентированной групповой психотерапии, а затем в иных формах групповой психотерапии. Позже развились психотерапия пар и семейная психотерапия. Существенно новое дополнение к психотерапии возникло в 50-е годы из экспериментальной психологии, особенно психологии научения; этот опыт поведенческой терапии с 50-х годов нашел широкое распространение в психиатрии.
Психотерапия возможна в столь различных видах, что ее трудно определить в целом. Определение, данное Строцки, представляется всеохватывающим: «Психотерапия — это осознанный и распланированный процесс взаимодействия для влияния на нарушения поведения и состояние страданий, который проводится в консенсусе (по возможности между пациентом, терапевтом и относящимся к ним лицам) для нуждающихся в лечении психологическими средствами (путем общения). Большей частью вербально, но и невербально, в направлении определенной, по возможности совместно разработанной цели (минимизация симптомов и/или структурное изменение личности) с помощью изученной техники на основе теории нормального и патологического поведения». Близкое к практике определение дает Больберг: «Психотерапия — это лечение эмоциональных проблем психологическими средствами, для чего образованный терапевт устанавливает обдуманно профессиональные отношения с пациентом с целью устранить или смягчить имеющиеся симптомы, выправить нарушенные отношения и способствовать благоприятному развитию и созреванию личности».
В более широком смысле психотерапевтическая установка означает описанное основное поведение врача и его сотрудников в отношениях с больным. Сходным образом понимается «психосоматическое основное призрение», а именно разумное проникновение в психосоциальную ситуацию и соответственно в психосоматические жалобы бального. Сюда относятся уделение внимания, готовность к помощи и полное понимания участие в нуждах больного без того, чтобы называть это психотерапией. От психотерапии отделяются врачебные советы, психологические рекомендации и социотерапия.
Психотерапия иногда ложно определяется как лечение только психореактивных заболеваний. Психически возникающие расстройства не лечатся исключительно психотерапевтически, так же как и возникающие соматически — исключительно соматически. При неврозах могут применяться соматические методы лечения. С другой стороны, при соматически обусловленных заболеваниях бывает необходима психотерапевтическая помощь. Точно так же как и диагностика, терапия в психиатрии должна быть разносторонне направлена.
В этой главе кратко дается введение в психотерапию. Прежде всего должны быть представлены общие основы психодинамической терапии и поведенческой терапии — важнейших разделов психиатрической терапии. Показания к ним уже были изложены в специальных главах. Нижеследующее изложение в первую очередь касается психотерапии при неврозах и относится к главе общего учения о неврозах. При тяжелых неврозах (с пограничной организацией личности) действуют особые правила; психотерапия при психозах, как это будет разъяснено, существенно отличается от таковой при неврозах.
Психодинамические основы.
Психоанализ (начавшийся с З. Фрейда; рис. 10, цв. вкл.) развился на основе теории личности и методов ее лечения, и для этого разработаны общие психодинамические основы психотерапии и специальные рационально ориентированные и конфликтцентрированные подходы.
Как ведет себя врач и пациент во время психотерапии, лишь внешне соответствует «разговору» в обычном смысле. Образ действий и цели здесь иные. Цель аналитически ориентированной психотерапии заключается в том, чтобы достичь труднодоступных психических областей, особенно неосознанных эмоциональных процессов в межчеловеческих отношениях. Для этого больному предлагают излагать и освещать спонтанные мысли, которые ему приходят в голову, не выбирая того, что ему самому кажется важным, и не отбрасывая того, что ему кажется ненужным и мучительным. Так, больной может вспоминать эпизоды своей прежней жизни и своего поведения, которые были вытеснены в бессознательное. Этим свободным ассоциациям пациента соответствует со стороны терапевта свободно парящее внимание. При этом врач во многом более сдержан и пассивен, чем при других формах отношений врач—пациент. Он действует как катализатор, который этим «перенесениям» дает ход или сдерживает их без того, чтобы самому на них активно воздействовать.
Пути к бессознательному открывает анализ поведения: что больной сообщает о своем повседневном поведении, особенно о совместной жизни со своими близкими, и что он может сообщить врачу о своем поведении. При этом внимание обращается на такие ошибочные формы поведения, как нечаянные оговорки; так как эти ошибочные действия не случайны, они определяются вытесненными неосознанными импульсами.
Следующий путь к бессознательному — анализ сновидений. Если представления и чувства, переживаемые в сновидении, переводятся на язык символов, то в анализе сновидений происходит переход к изначальному содержанию символических высказываний. Фрейд видел в толковании сновидений основной смысл анализа, сегодня доминирует анализ поведения и взаимоотношений.
То, что вытекает из ассоциаций, поведения, ошибочных действий, в результате интерпретации, или толкования (см. ниже), переводится в содержание сознания и становится полезным для лечения. Этому больной (опять таки бессознательно) сопротивляется, чтобы не затрагивать свой статус невротического компромисса в возможной постановке вопроса. Сопротивление больного проявляется во многом в его поведении, особенно в его отношении к терапевту. Это объясняется как перенос. Под переносом подразумевается следующее: прежние переживания и поступки переносятся на другое лицо, в данном случае на терапевта. Это может быть, например, «новое обременение отношениями отца и матери, которое лежало в основе ранних переживаний в детстве» (Скотландер).
Переносы постоянно констатируются во всех видах психотерапии, в психоаналитически ориентированных терапиях они являются средством лечения, так как перенос предоставляет возможность оживить ранее неразрешенные конфликты вновь, заново их пережить, переработать в отношениях и по возможности положительно разрешить. Терапевт представляет для больного тот мир, который был ему до сих пор недоступен. Этому противостоят из указанных причин бессознательные силы, так называемое сопротивление переносу.
Терапевт должен заботиться о том, чтобы реагировать в своих отношениях с больным соответствующим образом, чтобы «в своем отношении к больному быть несвободным от своих собственных (его, врача) личностных особенностей, корНи которых лежат в его собственных установках» (Меервайн). Такой контрперенос, т. е. эмоциональный ответ терапевта на поведение больного, может эмоционально тормозить лечение, если он остается нераспознанным и неконтролируемым. Лечение, как и перенос, нуждается в тщательном контроле, может быть с помощью другого опытного психотерапевта.
Когда сопротивление и перенос определены, первостепенной психотерапевтической задачей становится их анализ. Он пользуется толкованием (интерпретацией): «то, что будет переработано, станет из «скрытого смысла» прозрачным и понятным. Благодаря толкованию, казалось бы, бессмысленное становится осмысленным, искусственно разорванное возвращает свои естественные связи, неясное становится ясным, чуждое обретает доверие и необдуманное или оставленное без внимания приобретает новое и динамическое значение» (Меервайн).
Толкование становится осмысленным лишь тогда, когда пациент в состоянии его эмоционально понять, когда он сам стоит близко к распознаванию этих смысловых связей. Слишком поспешное толкование бесполезно. «Золотое правило» (Куипер) гласит: что, как, о чем. Это означает: путем толкования объяснить больному, что он вытесняет; далее - как это получилось и, наконец, о каком содержании идет речь. Словесно толкования должны подходить к уровню мира мыслей и представлений каждого больного. Все профессиональные выражения необходимо исключить: больной не должен эти положения выучить рационально, а его знание должно привести его самого к нужному заключению.
Эти предварительные психотерапевтические положения создают основу описываемых далее отдельных методик. Ваш общий медиум — это разговор (отсюда также вербальные, интерпретативные или герменевтические методики). Речь — это больше, чем способность одного человека что-то передавать другому, это «дом бытия» (Хайдеггер). «Психическая реальность с помощью речи становится интерпретативной реальностью» (Куипер).
Традиционный психоанализ.
Эта форма психотерапии сегодня применяется редко. Ее методические признаки: в заранее определенной частоте сеансов, а именно 5 (минимум 3) часов в неделю в течение двух или более лет; пациент лежит (врач сидит позади него), при этом происходит регрессия; весь появляющийся «материал» проходит в лечение без отбора; допускается «невроз переноса»; анализ сопротивления и переноса стоит в центре внимания; психотерапевт остается достаточно пассивным и соблюдает психотерапевтическую абстиненцию: не дает советов, не допускает контактов с родственниками, отвергает личные контакты с пациентом вне сеансов лечения.
Целью этой методики являются ревизия процессов вытеснения, возврат к инфантильным корням конфликтов, а также их переработка с лучшим результатом и усиление Я с высвобождением энергии, которая до той поры была связана невротическими защитными механизмами. Благодаря избавлению от симптомов достигается переориентировка личности.
Эта методика опирается на самое раннее, введенное З. Фрейдом психоаналитическое лечение. Другие психотерапевтические школы и направления расставили иные акценты.
Индивидуальная психология A. Адлера меньше нацеливает терапию на просветление прошлого и переработку конфликтов (неосознанные влечения и защитные механизмы он не признавал). А. Адлер старался выработать «стиль жизни» пациента и ориентировать его на будущие цели. Он был направлен более директивно и педагогически. Эти элементы, как и в аналитической психологии К. Г. Юнга (преимущественно актуальный опыт, что включает также архетипические символы), во многом перешли в современную психотерапевтическую теорию и практику. Цель — это самоосуществление (индивидуация). Так называемые неоаналитики (Шульц-Генке в Германии; в Америке прежде всего Хорни, Фромм, Фромм-Райхман и Салливен) предприняли модификацию психоаналитической техники и дали сильные терапевтические импульсы. В этих школах теории и терапевтические методики вариабельны. Дальнейшие глубинно-психологические направления терапии — это анализ судьбы (Сонди) и дазайн-анализ (анализ существования) (Бинсвангер, Босс), которые существенно повлияли на лечение шизофрении.
Классические формы психоанализа подвергались все возрастающей критике: стоимость слишком велика, слишком мало больных можно пролечить, причем предпочитаются больные из высокопоставленных слоев общества; образование столь затратное, что нет никакой надежды на возрастание числа психотерапевтов. Поэтому стали искать другие пути и новые методики лечения. Некоторые из этих менее дорогих методик будут здесь (опять-таки очень кратко) описаны. Эти методики обозначаются обобщенно: психоаналитически ориентированные, психодинамически или глубинно-психологически обоснованные психотерапии.
Краткосрочная психотерапия и фокальная психотерапия развились в 20-е годы (Медер, Малан, Больберг, Беллак, Бек и др.).
В отличие от традиционного метода, при помощи которого стремятся проработать всю проблематику личности, краткосрочная психотерапия ограничивается ведущим конфликтом, фокусом. Самые главные признаки: лечение охватывает 50 часов при частоте 2 часа в неделю. Пациент сидит, как и врач (лучше не напротив, а по диагонали; так же и при следующих описываемых методиках). Фокус должен быть распознан и установлен уже в первые часы. Перенос и сопротивление объясняются, раскрываются и ограничиваются фокусом. Показания те же, что и при традиционной методике, могут лечиться и тяжелые неврозы, а результаты не хуже.
Аналитическая длительная терапия пониженной частоты (С. О. Гофманн).
Лечение длится несколько лет, как и при традиционном психоанализе, но только 1 сеанс по часу в неделю (регулярно), всего 80—120 часов. Методика экономна и эффективна. То, что психодинамически происходит между сеансами психотерапии, обсуждается на следующем сеансе. Врач менее пассивен, чем при традиционном психоанализе, и пациент должен меньше обращаться к прошлому. Толкования — это основной инструмент. Анализ перенесения используется мало.
Динамическая психотерапия (Дюрссен).
Не придерживается строгой регламентации, длительность и частота сеансов не определяется заранее. Пациент сам определяет частоту и промежутки между сеансами, лечение охватывает в целом 15—30 сессий за 1,5—3 года. В остальном методика не столь строго регламентирована. Пациент предлагает темы (лечение остается в одном ограниченном фокусе), врач его поддерживает в этом. Регрессия пациента остается в определенных границах. Перенос не стоит в центре лечения. Толкования даются кратко. Особенно внимательно разбираются конфликты во взаимоотношениях и их связь с прежним опытом.
Врачебно-психотерапевтическая беседа/амбулаторная психотерапия (Мауц, Балинт, Меервайн, Куипер и др.).
В практике эта форма занимает первое место, поскольку уже ознакомительный разговор служит не только диагностическим целям, а в первую очередь имеет терапевтический смысл. Он ни в коем случае не приравнивается к другим контактам между врачом и пациентом. Скорее здесь речь идет о доверительной беседе на психодинамической основе. Методически этот процесс эластичен, адаптируется к потребностям пациента, в том числе и относительно переработки конфликта и его толкования. Длительность сессии чаще всего около 20 мин.
Направление к цели Мауц излагает так: «Для нас диагностический и лечебный метод - это тот же врачебный разговор. В противоположность врачебному обследованию в его задачу входит меньше констатировать патологические признаки жизненного курса со всеми деталями душевного или физического рода, а больше открывать здоровые участки, активизировать их и сделать полезными ». Таким образом, речь идет о практическом приеме психотерапии в процессе амбулаторной беседы. Он облегчает первый контакт и оставляет в то же время свободными пути, по которым соответственно показаниям могут быть проведены и другие специальные методы психотерапии. Один из вариантов амбулаторной психотерапии следующий.
Ведущая и поддерживающая долгосрочная психотерапия (Кинд).
Она меньше направлена на пояснение, переработку и разрешение конфликтов, а больше на поддержку, облегчение, советы и сопровождение. «Основная тяжесть лежит на создании и поддержке прочных отношений врач—больной, которые усиливают нарушенную уверенность больного в себе, преодолевают его изолированность и постоянно оказывает ему помощь в борьбе с актуальными трудностями. Психотерапевт, который таким образом воспринимает своего больного, не должен больше иметь больную совесть, так как он уже внушил себе, что больному может помочь только интенсивная психотерапия, а все остальное — это только успокоение, в котором больной не нуждается».
Поле применения широкое. Пациент сам решает, чего он не ожидает в устранении симптомов и переориентировании личности (может быть, не достигнутого при предыдущем курсе психотерапии), а что следует подавить Психотерапевтическим ведением и поддержкой. Сюда относятся больные с хроническими неврозами, тяжелыми личностными нарушениями, неизлечимой зависимостью и психотическими резидуальными состояниями. Возможна комбинация с психофармакотерапией. Этот вид психотерапии представляет собой важнейшую задачу психиатров и психотерапевтов.
Клиент-центрированная терапия американского психолога Роджерса сформировалась из недирективных советов (консультирования) и явилась началом развития психотерапевтической методики. Клиент-центрированная — означает сосредоточение на человеке, получающем лечение, а не на болезни и ее симптомах; и еще: ответственность самого клиента. При этом Роджерс исходит из гипотезы, что в каждом человеке есть тенденция к самоутверждению, которая раскрывается у клиента в процессе лечения. Он не считает себя приверженцем какой-либо теории, но все же придерживается основных положений психоанализа, например динамики бессознательного и феноменов перенесения в лечении.
Основные условия лечения Роджерс видит непременно в положительной эмоциональной установке и склонности больного к лечению, откровенности и эмпатическому пониманию. На практике используются лишь немногие правила метода. Терапевт повторяет то, что пациент говорит о своих переживаниях и поступках. Он формулирует их по возможности точно, уточняет их в процессе разговора, не предпринимая вмешательства в виде толкова- ‘ний. Он побуждает пациента испытывать самого себя и осознать эмоциональное содержание своих переживаний. Таким образом, речь идет об ориентированной на самопознание (пробуждающей) психотерапии; длительность сеансов сходна с краткосрочной психотерапией, а именно 4—20 сессий по 45 мин.
Сфера показаний к клиент-центрированной терапии заключается в основном в советах и улаживании кризисных ситуаций (так называемая разговорная психотерапия). Если симптоматика болезни и диагноз остаются вне внимания, то клиент-центрированная терапия вряд ли может расцениваться как метод лечения больного, который болен в клиническом смысле. И все же названные основные условия Роджерса можно считать элементами психотерапевтического вмешательства.
Директивный подход.
В выраженном противоречии с направленными на усиление самосознания методиками психотерапии стоит директивная, т. е. руководящая и советующая, методика. Терапевт делает свои представления и предложения столь близкими пациенту, что тот их принимает. Ориентированная таким образом терапия, особенно рациональная, или терапия убеждением (П. Дюбуа и Дж. Д. Франк), а также парадоксальная интенция, как и логотерапия (В. Е. Франкл), объединена в единый комплекс.
Директивные действия — это вообще существенная часть врачебного лечения (информация, советы, предостережения и т. д.). Это важно и для связи психотерапии с социотерапией. В каждом виде психотерапии имеется элемент директивности, например в форме наставления и твердых правил или конкретных предложений при кризисных декомпенсациях. В описанных уже видах психотерапии указывались директивные разделы этих методик. Даже подчеркнуто психодинамическая психотерапия не может избежать директивных тонов. В целом скорее имеется опасность, что терапевт слишком часто или слишком рано дает советы и тем самым вступает в ряд воспитательных лиц, от которых никогда не получишь дельного совета.
Суггестия преодолевает осознание и критику и действует прямо на глубинные эмоциональные процессы: иными словами, она обходит Я и влияет на Оно. Предварительным условием являются эмоциональные отношения врач—больной.
Суггестия вообще является существенным элементом межчеловеческих отношений. Она является также легитимной составной частью лечения. Это положение больной часто не осознает. Суггестивно врач действует на больного уже как специалист и компетентный помощник благодаря своей заинтересованности, внимательности и готовности помочь. Одним из показателей этого является эффект плацебо при врачебных предписаниях лекарств. Никакая психотерапия не свободна от эффекта внушения, даже если при ее помощи постоянно обсуждать отношения пациента и психотерапевта. Психотерапевт должен осознавать свое суггестивное действие.
Суггестия может применяться целенаправленно. Примером тому служат определенная информация о виде и причинах проявлений болезни и болезненных ощущений, обращение к сопротивляемости и компенсаторным способностям бального, с уверенностью предрекаемый эффект лечения, лечение конверсионных симптомов с помощью соматических процедур, ритуализации и терапии сном.
С одной стороны, суггестивное вмешательство — это общепсихотерапевтический принцип, а с другой — есть специальные формы суггестивной терапии, в которых внушение является основной движущей силой терапевтического вмешательства. Современная психотерапия редко использует суггестивные методики. Они могут быть показаны, если вначале ставится цель добиться успокаивающего и дающего отдых действия, если по внешним или внутренним причинам невозможны более дифференцированные формы психотерапии и особенно если недавно возникший конверсионный симптом может быть устранен перед психодинамической терапией.
Гипноз.
Внушение наяву противопоставляется внушению при измененном сознании. «Гипноз - это вызванное аффективными факторами состояние (часто неглубокого) понижения до того суженного сознания, в котором наступает регрессия основных функций личности (мышление, чувства, воля), а также соматических функций. Оценка реальной ситуации утрачивается редко. Характер реакций у гипнотизируемого в гипнозе почти всегда осознается» (Стоквис). Речь идет об измененном сознании, сходном с сумеречным состоянием.
При наведенном гипнозе внушение действует двумя путями: при введении в гипноз с помощью определенной техники у больного беспрекословно закрываются глаза и т. д. Кроме того, во время гипноза в определенных границах даются указания на последующее поведение (посттипнотическое внушение).
Не каждый пациент гипнабелен настолько, что его можно ввести в гипноз. Обычными показаниями являются конверсионные симптомы. Но если даже удается устранить симптом, остается нетронутой динамика невротического процесса и может произойти только смена симптомов. Основное же возражение против гипноза заключается в том, что пациент входит в состояние регрессии и попадает в зависимость от терапевта, но этим отягощает его, а не участвует активно в преодолении своих нарушений.
Телесно-ориентированные методы терапии - это сборное наименование различных методик, которые направлены на улучшение самочувствия и владение своим телом. К такой методике наряду с упражнениями по снятию напряжения и терапией движениями относятся дыхательные упражнения. Двигательное расслабление приводит к психическому расслаблению. Многие методики содержат суггестивные элементы. В психиатрии телесноориентированные методы лечения полезны как дополнительные. Здесь описываются коротко лишь некоторые из этих методик.
Аутогенная тренировка по Й. Х. Шульцу служит для самостоятельного снятия напряжения благодаря сосредоточению и имеет определенное отношение к практике индийской йоги. Так называемая высшая ступень представляет собой образно-медитативную технику. Здесь представляют интерес основные упражнения:
пациент принимает положение лежа, сбрасывает напряжение («я совершенно спокоен») и старается концентрироваться на руке («правая/левая рука совсем тяжелая»). Занятия продолжаются 2—3 раза в день до двух недель, всего по несколько минут, смотря по обстоятельствам. Далее переходят на другую руку и ногу. На втором этапе отрабатывается ощущение теплоты («правая/левая рука совсем теплая»). Позже можно присоединять выполнение специальных упражнений, например «сердце бьется спокойно и мощно» / «дыхание совершенно спокойное». Пациент может выполнять упражнение частями, по одному. Метод предназначен для успокоения и снятия напряжения, в том числе для борьбы с болью и лечения тревожных состояний, может применяться в групповой работе.
Прогрессивная релаксация по Е. Джекобсону.
В этом методе снятия напряжения отказались от суггестивно-медитативных элементов и ограничились лишь расслаблением с произвольной медитацией.
Лежащий пациент прежде всего напрягает отдельные группы мышц (начиная со сгибаний и вытягиваний левой кисти и предплечья), с последующим отпусканием их и расслаблением, ежедневно по одному разу длительностью около получаса. После одной недели переходят на правую руку, затем ногу и другие группы мышц, такие как жевательные мышцы, мышцы глаз, губ и т. д. Позже тренируют навыки расслабления в положении сидя. Показаниями для достижения общего успокоения и расслабления являются расстройства сна, а также страх. Этот метод можно комбинировать с другими, в особенности с поведенческой терапией.
Другие методики расслабления — это функциональное расслабление (Фукс), активная регуляция тонуса (Стоквис), а также упражнения на расслабление для облегчения родов (Рид).
Двигательная терапия (концентрированная на движениях) выходит за пределы простого снятия напряжения. Упражнения заключаются в расслабленном лежании, ходьбе и других движениях, включая дыхание, большей частью с закрытыми глазами. Частности здесь не описываются. Лечение обычно проводится в группах. Его цель - концентрация внимания на своем теле («отпечатать»), а также на внешнем мире, на помещении и на соседних больных в форме бережных контактов.
Поле сознания концентрированно сужено, без изменения сознания, как это свойственно гипнозу. Больной должен изучить собственную схему тела (при этом также свои неприятные ощущения и боли) и таким способом достигать изменений отношения тела к внешнему миру и спокойствия духа. Суггестивные элементы не используются. Опыты по упражнениям вербализуются или путем обсуждения в группе, или при индивидуальной терапии. Концентрирующая терапия показана бальным с неврозами и психосоматическим бальным, особенно бальным с трудностями вербализации или же сильно рационализированным пациентам. Как «превербальная» психотерапия может заменить вербальную, рассчитанную на благоразумие терапию или же послужить ее подготовке. Как и при любом другом методе, здесь в каждом отдельном случае необходимо тщательно изучить показания (у многих больных психозами он не применяется). Кропотливое обучение и богатый опыт позволяют пользоваться этим методом.
Мототерапия использует элементы из разных разделов физической терапии и занятий движениями (например, двигательная терапия, оздоровительная гимнастика, а также танцы и спорт). Она преследует цель, чтобы бальной путем изучения своей телесности смог достичь лучшего отношения к самому себе, к личному и материальному окружающему миру. Применение распространяется на невротических и психотических бальных.
Кататямные образные переживания (символдрама, по Лейнеру): пациенту предлагают расслабиться и предоставить свободному течению свои представления по типу дневных сновидений. В качестве тем служат ситуации собственного опыта и предлагаемые сюжеты, которые больной переживает в своих представлениях: летний луг, подъем в гору, вход в пещеру и т. д. Больной может заново переживать свои конфликты символически или как если бы предложенные ему картины он переживал в проблематичных ситуациях «дальнейшей жизни». При этом врач может влиять на переживания картин и провоцировать их интенсификацию. Цель методики - переработка конфликта.
Такие и другие образные методики содержат элементы аутогипнотических и аналитических подходов. Они показаны тогда, когда психотерапевтическая беседа не продвигается вперед, и пациенту легче перейти к состоянию погружения и сосредоточенности на самом себе (меньше на враче).
Медитативные методики разного происхождения применяются и вне, и внутри медицины, обычно больше направлены на мировоззрение, чем на психотерапию, часто применяются некритично и дилетантски.
Влияние теории научения и поведенчески-психологические основы.
Понимание того, что большая часть человеческого поведения может быть изучена, имеет важное значение для психотерапии. Невротическое и другое патологическое поведение может рассматриваться как ложно выученное. Это учитывается во всех видах психотерапии. Специальная поведенческая терапия ставит своей целью подавить такое ошибочное поведение, а на его место поставить желательную манеру поведения.
Основу этих психотерапевтических подходов составляют экспериментальная психология, нейрофизиология, кибернетика и теория научения.
Главный принцип теории научения — обусловливание. При известном классическом обусловливании (Павлов, 1904) психофизиологические реакции связывают с новыми внешними раздражителями (сигналами). Если эта связь многократно не возобновляется, то реакция ослабевает и исчезает (угасает).
При терапевтически важном оперантном обусловливании (Скиннер, 1938) меньше значения придается предшествовавшему раздражению и обусловленной им реакции, а больше — последствиям (консеквенциям), которые вызваны этой реакцией. Определенные консеквенции поведения приводят к тому, что это поведение повторяется и возможность его появления увеличивается. Этот принцип, который составляет значительную часть воспитания, систематически используется при поведенческой терапии.
Кэнфер (1965) разделил этапы поведения следующим образом: С-О-Р-Ч-П. При этом С означает стимул (С “ стимул), который воздействует на организм (О = организм), вызывая реакцию (Р = реакция), и с частотой повторений (Ч ” сопряженность признаков) усиливается с соответствующими последствиями (П = последствия). Последствия, которые сказываются на поведении, могут быть позитивными: поощрение (П+ = позитивное последствие) или устранение от нежелательного раздражения (Н- = негативное усиление). Если следует отвергаемое возбуждение (П— = негативные последствия) в поведении, то говорят о наказании, которое в терапии применятся реже, чем в экспериментах на животных.
Если речь идет об изучении новых, еще не известных форм поведения, что особенно важно при лечении детей, на первый план выступает научение на модели (имитация): пациент наблюдает форму поведения и ее последствия у лица, служащего моделью, и перенимает его.
Залогом успеха при поведенческой терапии является тщательно обоснованный диагноз поведения на основе его систематического наблюдения. При этом могут оцениваться и документироваться частота и род закономерных поступков в их временной последовательности.
Поведенческая терапия.
Методы ее разнообразны, здесь кратко описываются лишь важнейшие.
Систематическая десенсибилизация применяется прежде всего при фобиях как тренинг избегания страха и исходит из следующего положения: пациент пытается уклониться от раздражителей, вызывающих страх, с помощью реакции избегания и вообще стараясь избегать вызывающих страх ситуаций. Это реагирование ослабляется тем, что называется реципрокным торможением или контробусловливанием. Пациент должен представить себе ситуацию, обычно вызывающую у него страх, в так называемой иерархии страха. Начинают с относительно слабо вызывающей страх ситуации. Вместо более ранней десенсибилизации в состоянии расслабления (прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) сегодня вообще стараются проводить систематическую десенсибилизацию in vivo, т. е. в реальной жизни.
Конфронтация раздражителей (экспозиция, затопление) исходит из того, что после достаточно длительного существования вызывающего страх раздражителя наступает привыкание к этому раздражителю. При этом важно, чтобы вызывающий страх раздражитель был интенсивным и длительным и по возможности преувеличенным и чтобы препятствовал всем попыткам устранить эти переживания. Таким образом, невротический страх лечится тем, что пациент систематически выставляет напоказ вызывающую страх ситуацию. Так как он всегда снова и снова испытывается, постепенно последствия в виде тревожных опасений перестают наступать и страх получает обратное развитие. Такая конфронтация в связи с развитием стратегий совладания предпочтительна при тревожных расстройствах как прикладной тренинг управления страхом.
Негативные упражнения применяют при заикании, тиках и сходных с ними нарушениях. Болезненное действие повторяют до изнеможения. Здесь посредством его планомерного воссоздания задерживают его самопроизвольное появление.
При аверсионной терапии работают с помощью аверсионных раздражителей (например, апоморфин, вызывающий рвоту), а также с негативными последствиями типа «наказания». Эти методики используются редко.
Тренинг уверенности в себе (тренинг настойчивости) служит уменьшению социальных страхов и построению здоровых социальных отношений. Он проводится часто с помощью ролевой игры в группах. При этом тренируются эмоциональный разговор (говорят чувства), экспрессивный разговор (говорит лицо), возражения и настойчивость, более частое употребление слова «Я», согласие с похвалами в твой адрес, а также любая инициативность.
Оперантное обусловливание показано также при хронической шизофрении с нарушением поведения и аутизмом. После тщательного наблюдения за поведением больного и составления детального плана проведение лечения предусматривает участие всего персонала, чтобы поощрять желательные формы поведения (уход за собой, привычки в еде, работа, социальные контакты и т. д.) по принципу усиления путем предоставления преимуществ (например, в стационаре — большая свобода, усиленное внимание, устранение ограничений) или оплатой в определенной покупательной стоимости.
Психообразовательный подход используется при шизофрении для практической профилактики рецидивов.
Эти краткие описания некоторых поведенчески-терапевтических техник (более детально частности оговариваются при прохождении усовершенствования) показывают, что они сходны с психагогическими, лечебнопедагогическими и обучающе-психотерапевтическими методиками, которые уже давно применяются. Поведенческая терапия отличается от этих методик теоретической обоснованностью и прежде всего превосходством в систематичности и экспериментированием в каждом отдельном случае. Кроме того, систематически контролируются результаты каждого терапевтического этапа и конечных результатов всего лечения.
Поведенческая терапия приобретает все большую связь с теорией научения. Используя ее, уже не ограничиваются поведением в узком бихевиористическом смысле слова, но все больше внимания уделяется переживаниям пациента, в том числе и в отношении терапевта. Сопротивление и перенос в смысле психодинамических процессов учитываются и здесь. Однако различия не должны смазываться. Поведенческая и психодинамическая терапия используют разные установки и методы психотерапевтических подходов, которые сохраняют свою самостоятельность.
Поведеческая терапия с ее разнообразными техниками в настоящее время применяется при разных психических заболеваниях, поэтому возможно использование ориентированных на пациента показаний и мультимодальных методик. Их значение не в последнюю очередь заключается в том, что они направлены на устранение невротических симптомов, которые вызваны пси’· хогенно и поддерживаются тем же фактором. Поведенческая терапия в большей степени, чем многие другие психотерапевтические методики, направлена на клиническую симптоматику, от которой пациент страдает и с которой он приходит к врачу. Успешным представляется новое направление в поведенческой терапии для самоконтроля: методика нацелена так, чтобы пациент становился все больше сам для себя терапевтом.
Когнитивная терапия.
Поведенчески-терапевтические методики расширяются за счет познавательной составляющей. Термин «когнитивный» употребляется в том смысле, что он находится, так сказать, между поведением и эмоциями. Поэтому когнитивная терапия стоит между поведенческой и психодинамической терапией. Психопатологические симптомы (например, содержание депрессивных переживаний) рассматриваются как дисфункциональное, искаженное познавание. Они рассматриваются по своим условиям и особенно по усилению (например, под воздействием среды) и по возможности систематического лечения. Этому служат эмпирически контролируемые методики, например создание позитивно окрашенных противоположных представлений, к тому же при помощи когнитивной терапии пытаются изменить установки и «основные познавательные предположения», чтобы добиться облегчения в разрешении проблем.
Основная область применения — депрессивные расстройства. При них депрессивная самооценка в смысле непригодности, способности только к ошибкам, неспособности, как и ипохондрические опасения, рассматриваются не только как аффективные, но и одновременно как познавательные нарушения, нуждающиеся в соответствующей терапии.
Терапия пары.
Большинство описанных психотерапевтических методик проводится как индивидуальное лечение или со многими больными. Затем начали появляться методы групповой терапии, позже — терапия пары и семейная терапия. Психотерапевтические методики со многими участниками методически проводить тяжелее, чем индивидуальную психотерапию, они требуют более высокой квалификации.
В терапии пары участвуют муж и жена или другие пары, живущие совместно. Кроме носителя симптомов, который первым ищет лечение (первичный пациент), привлекается к лечению и его партнер из следующих соображений: конфликт первичного пациента распространяется и на второго; психотерапевтическая работа без партнера проходит односторонне и нерезультативно, особенно если основной конфликт лежит во взаимоотношениях этой пары; партнер, исключенный из психотерапии, может вызвать новый, еще более глубокий конфликт; нередко партнер имеет более глубокие расстройства и больше нуждается в лечении, чем первичный пациент, или это положение возникает в процессе лечения.
В терапии семейной пары по концепции тайного сговора (комплементарная тактика коммуникации при обоюдоостром конфликте) различают определенные типы невротических партнерских отношений: истерические и тревожно-невротические пары (Вилли), а также навязчиво-невротические (Местер).
И все же не в каждой подобной ситуации показана терапия пары, многие партнеры по внутренним причинам не в состоянии провести лечение из- за своей чрезмерной требовательности. Часто, особенно в начале работы, предпочитается индивидуальная терапия. Показания эти должны тщательно взвешиваться на основе складывающейся констелляции и в зависимости от целей терапии.
Семейная терапия.
Самая молодая ветвь психотерапии — семейная терапия. Хотя семейные отношения пациентов издавна изучались в психиатрии, именно психоанализ внес важные данные и терапевтические предложения, а в детской психиатрии психотерапия, как известно, обычно относится ко всей семье. В специальных разделах этой книги раскрывались семейные аспекты сущности болезни и лечения, особенно при неврозах и шизофрениях.
Однако сегодня семейная терапия идет дальше. Она не только рассматривает семью как важнейший объект отношений пациентов, но и направляет терапевтические усилия на всю семью. Новые акценты таковы: отношения двоих/семьи вместо индивидуума; диада/система вместо монады, круговые отношения вместо линейных. Сегодня говорят о системно ориентированной терапии, о «пациенте — семья», о симптоматических и характерологических неврозах семьи.
Импульсы к этому исходят их психоанализа (особенно от Салливана) и из кибернетически ориентированной теории коммуникации, которая видит в семье «систему» и преодолевает монадное восприятие индивидуума. Кроме того, исходя из положения, что социальные процессы сказываются и на развитии семьи по собственным закономерностям, которые не охватываются психологией развития и глубинной психологией. В этих теориях коммуникации занимают место поведения. Результаты семейных исследований при шизофрении показали, что теория метакоммуникации и двойной связи приобретает значение в этой связи, хотя, конечно, она может получить некритичное расширение (коммуникационную терапию по Вацлавику применяют так же, как и индивидуальную терапию).
Семейная терапия вырастает из терапии пары. Она нацелена также на детей и на третье поколение - бабушки и дедушки. От групповой терапии, не говоря уже о числе участников, отличается прежде всего тем, что родственники связаны обшей ситуацией жизни, в большинстве случаев общей историей жизни. Семейная терапия встречается преимущественно с противоположным мнением членов семьи, которое может быть высказано, скрыто или остается неосознанным. Соответственно типология партнеров распространяется и на типологию членов семьи.
Диагностические инструменты для семейной терапии - гиссенский тест Бекмана и Рихтера и «общий тест Роршаха», использованный Вилли. В остальном диагностика проводится в процессе семейно-терапевтической беседы.
Школы и методы семейной терапии разнообразны. Они работают с одним или несколькими терапевтами, с коллегами и наблюдателями- контролерами. Наряду с длительными формами терапии существуют формы кратковременной психотерапии и кризисной интервенции. Наряду с предпочитаемым лечением, ориентированным на осознание (обозначаемым как аналитическая семейная терапия), имеются поведенчески-терапевтические формы (например, структурная семейная терапия), а также усиление директивных процессов и парадоксальная интервенция (в стратегической семейной терапии). Нельзя недооценивать превентивный аспект семейной терапии, прежде всего в отношении детей, а также братьев и сестер первичного больного.
В связи с быстрым распространением семейной терапии внутри и вне психиатрии возникла идея вообще заменить ею индивидуальную психотерапию. Однако, как и прежде, наряду с семейными отношениями существуют и интраиндивидуальные конфликты, поэтому польза от индивидуальной психотерапии бесспорна. Сегодня семейную терапию некоторые понимают в утяжеленной форме, как влияние на семейные отношения вообще и как обслуживание родственников психически больного. Показания к методически описываемой здесь семейной терапии — это лечение неврозов и психосоматических расстройств.
Системная теория понимает межчеловеческие, особенно семейные отношения не столько как линеарно-каузальные, сколько в смысле круга правил. Практически это означает, что не только отдельная личность должна оцениваться в интересах лечения, но и отношения между личностями. Это системное мышление применимо и к групповой терапии.
Групповая психотерапия.
Экономическая необходимость ее очевидна. Терапевтическое преимущество групповой психотерапии в том, что с группой вводится в лечение новый психодинамический фактор.
Аналитическая групповая терапия работает по тому же принципу, что и индивидуальный психоанализ. Состав группы обычно 6—8 пациентов и один или два терапевта. Предметом лечения являются конфликты и манера поведения пациентов, а также их взаимоотношения. Ошибочные установки и ошибочное поведение подвергаются переработке, анализируются сопротивления и переносы. Возможности переноса многообразны, например может репродуцироваться семейная ситуация. Амбивалентные побуждения могут проецироваться на разных лиц из окружающих (в индивидуальной терапии они проявляются только в реакциях перенесения). Отдельному пациенту его невротические установки в группе становятся очевидными, как в зеркале, вытесненные переживания начинают осознаваться и нужные процессы переучивания и нового научения происходят именно благодаря группе. Поскольку в группе аффекты легко усиливаются, они могут быть отреагированы путем катарсиса. В целом же терапия ограничивается групповыми встречами.
Групповая терапия имеет многочисленные ответвления. Если работа в терапевтической группе меньше распространяется на переработку прежних переживаний и конфликтов у участников, а больше на объяснение нынешнего состояния (включая перенесение и регрессию), говорят о глубинно-психологически обоснованной групповой психотерапии. Если группа, еще более осторожная, избегает толкований и регрессивных тенденций и работа ограничивается актуальными для группы постулатами (акции и интеракции), то такая психотерапия называется интеракционной групповой психотерапией. Переходы здесь текучи; различия, как и в ступенях индивидуальной психотерапии, состоят в массе предоставляемой регрессии.
Далее имеются групповые психотерапевтические методики, которые используют элементы игры, особенно театральной: например представление сказки (самими пациентами или куклами) или — еще более прямо и ближе к личностям — психодрама по Морено. В психодраме пациент вместе с другими больными под руководством врача представляет характерные, проблемные и непреодолимые ситуации из своей жизни. Эта методика со временем приобрела много ответвлений, даже вне врачебной психотерапии и в проблематичных формах. С другой стороны, имеются попытки психоаналитически обосновать психодраму и проводить ее как ориентированную на осознание терапию. Сходные методики — маленькие импровизированные любительские представления, игра в куклы и социодрама. Ролевые игры в рамках поведенчески-терапевтического тренинга самоутверждения внешне выглядят одинаково, но имеют социальное направление.
Тренинг самоутверждения и другие виды поведенческой терапии сегодня больше предпочитают в групповой терапии, как и аутогенный тренинг и другие методики снятия напряжения.
От групповой психотерапии отличается групповая работа (групповая терапия), которая применяется в психиатрическом стационаре как базисное лечение, а также в виде терапевтического сообщества.
Групповая психотерапия при любой ее методике предъявляет терапевту более высокие требования, чем индивидуальная терапия. Непременные условия, без которых терапевт не может проводить групповую психотерапию, ~ это основательное специальное образование, длительная клиническая деятельность, а также опыт индивидуальной терапии и как соучастника в группе. Это подчеркивается в отношении поверхностного и ненужного проведения группового динамического тренинга, в группах встреч, подведения в конце недели итогов личного опыта и т. д.