Содержание материала

Появляющиеся у детей от рождения и до 2,5 лет психосиндромы, которые своей характерной клиникой отличаются от задержек психического развития врожденного или рано приобретенного характера и в своей основе имеют необратимую природу, называют ранними детскими психозами, из которых самым важным является ранний детский аутизм.
Синонимы: инфантильный аутизм, ранний инфантильный аутизм, аутистическая психопатия.

Частота.

Болезнь эта редкая. Степень ее выраженности очень разная, а переходы к нормальному развитию плавные, поэтому число больных определить трудно. По Кернеру, на 10000 детей между 5 и 14 годами приходится 4,5 ребенка, из которых 2,1 - это типичные, а 2,4 — менее типичные случаи. Ограничение возраста от 5 до 14 лет необходимо потому, что менее выраженные формы аутизма можно диагностировать только спустя несколько лет от их начала. В ФРГ насчитывается 6000 — 7000 аутичных детей. В соотношении от 4,5:1 до 1,4:1 преобладают мальчики, особенно в типичных случаях. Мнение, что частота детского аутизма нарастает, неоправданно. Скорее на него стали обращать больше внимания и лучше диагностировать.

Картина проявлений.

Определяющие симптомы:
Погруженность в себя (аутизм) и обусловленные им нарушения контактов. Это состояние получило название от Э. Блейлера, впервые описавшего его: «аутизм» (как шизофренический симптом). В тяжелых случаях ребенок не имеет контакта с окружающими людьми с начала жизни, и даже мать использует только как объект. При этом создается впечатление, что у него нет никаких потребностей в таких отношениях, а если ему их навязывают или принуждают, он их отклоняет как нудные и отягощающие. С другой стороны, создается впечатление, что ребенок живет оживленной внутренней жизнью, к которой никого не допускает. Соответственно выражение его лица не производит слабоумного впечатления, но часто оно дифференцированное и тонкое. Многие дети имеют примечательно красивое, но не по- детски взрослое лицо (лицо принца).
Типична исключительно сильная объектная привязанность, которая проявляется в выраженных случаях как стойкая сосредоточенность на определенного рода вещах (колеса, банки, веревки, кнопки), в легких случаях это ограниченные специальные интересы, что в основном соответствует всей мыслительной активности ребенка.
В тесной связи с объектной привязанностью находится страх перед переменами, который в выраженных случаях приводит детей к панике, если они свои предметы находят не на прежнем месте и не в прежнем порядке.  В более легких случаях этот страх перемен выражается в особой склонности к ритуализации повседневных действий, например фиксация на определенных предметах одежды. Этому страху перемен соответствует необычная косность или тенденция к персеверациям.
Расстройства речи в типичных случаях так выражены, что практически не происходит никакого развития речи и, вероятно, понимания речи. В более легких случаях развитие речи хорошее, даже обгоняющее сроки, оно часто примечательно неологизмами (новообразованиями слов), ненатурально вычурными оборотами или постоянными повторениями (эхолалии) определенных речевых оборотов или слов. При повторении речь идет не о смысле, а о звучании слов. В развитии речи примечательны запоздалые или отсутствующие местоименные обороты, как и запоздалое использование притяжательных местоимений.
Эти основные симптомы могут сочетаться с нарушениями интеллекта и моторных процессов (склонность к стереотипиям).
Различают две группы больных, в основном по степени тяжести, названные по именам авторов, впервые их описавших: аутизм типа Каннера и типа Аспергера. Эти различия в англо- американской литературе не описываются.
Каннеровский тип инфантильного аутизма характеризуется тяжестью симптоматики. Только немногие из этих детей могут научиться говорить, и то в очень ограниченном объеме. Их способность общения резко нарушена. Многие полностью погружены в себя, изолированы и не проявляют интереса к живому миру. Часто интерес ребенка к характерным предметам повышенный, предметы могут пристально рассматриваться. Определяемый по возможности интеллект глубоко нарушен.
Аспергеровский тип детского аутизма представляет более легкую форму с различными вариантами. Эти дети вначале не привлекают внимания. Они рано начинают говорить, некоторые после периода задержки, но затем быстро его наверстывают. Нарушение контакта происходит больше по типу отчуждения и ситуационно совершенно не оправдываемого поведения, что выражается в отсутствии почтительности и заботы о реакциях окружающих. Специальные интересы могут достигать степени выраженности «вундеркинда», хотя избирательные способности ребенка не распространяются на прочие знания и возрастные способности; они остаются только вербальными, а не применяются на деле. В пубертатном периоде такие дети более отчетливо проявляют свое иное бытие, чем их сверстники, они реагируют часто депрессиями и суицидальными идеями, но дело до суицидов не доходит. Тем не менее депрессии бывают тяжелыми.
Симбиотические психозы в психоаналитическом понимании (Малер) выделяются как особая форма детского аутизма («симбиотический» понимается иначе, чем «симбиотический» во взрослой психиатрии). Ребенок, как правило, развивает нормальную контактность до этапа дуалистического отношения с лицом, осуществляющим первичный контакт, т. е. с матерью, от которой он не может оторваться и поэтому не переходит к поискам себя (индивидуализация). Ребенок остается в мире «Мы» с матерью. Этот тесный и интенсивный контакт не распространяется на других людей, в том числе в собственной семье. Нередко матери идут навстречу этой симбиотической связи соответственно своим потребностям и тем самым усиливают фиксацию отношений.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

В выраженных случаях диагноз довольно прост и устанавливается относительно рано (нередко до 3 лет) на основе нарушений контакта, задержки развития речи и характерного поведения. В более легких случаях установить диагноз затруднительно. Часто аутичные дети с аспергеровским типом обращают на себя внимание только с начала учебы, поскольку их своеобразие в лоне семьи остается терпимым и компенсированным. Из характерных симптомов обнаруживаются далеко не все. Тогда говорят об аутистических симптомах или о психической задержке с чертами аутизма. В этой области границы с психической задержкой расплывчаты, что привело к сильному расширению диагноза аутизма в англо- американской литературе.
Сходные симптомы, хотя и менее типичные и выраженные, могут наблюдаться у госпитализированных детей и у детей с другой ранней патологией на почве дефицита контактов. Дети с выраженной познавательной слабостью, тяжелыми нарушениями моторной деятельности или даже с дефектом интересов могут одновременно проявлять и аутистическое поведение, тогда как дефект интересов долгое время не распознается. На развитие картины нарушений влияет и окружающая среда.
Взрослые больные аутизмом часто выглядят умственно ущербными и «психопатичными».
При детском аутизме на основании анамнеза постоянно определяется, что заболевание развивается как минимум с третьего года жизни. При детской шизофрении, которая развивается самое раннее в школьные годы, наблюдается потеря уже приобретенных навыков (надлом развития). Во всяком случае, имеются некоторые аутичные дети,, которые на первом году жизни еще проявляют нормальное развитие (что должно подтверждаться задним числом фотографиями или фильмами), а затем со второго-третьего года начинают терять способности к контактам и познавательные способности.
Классификация по МКБ 10: инфантильный аутизм (Каннер - F84.0, синдром Аспергера - F84.5, симбиотический психоз - F84.3).

Течение и нозология.

Течение заболевания зависит от интенсивности проявлений и результатов лечебных мероприятий. Во всяком случае, по всем данным выздоровление невозможно; улучшение бывает в довольно узких границах. Больные с типом Каннера в течение всей жизни нуждаются в попечении и в защитной поддержке. При типе Аспергера социальное участие зависит в основном от интеллекта и готовности окружения преодолеть аутизм и подготовить его к образованию и полезной деятельности, оценить его индивидуальные возможности и их использовать. В таких случаях для больного необходимо найти «социальную нишу». Социальная адаптация часто улучшается после препубертата настолько, что позже больные расцениваются просто как придурковатые чудаки. Многие же больные аутизмом Аспергера декомпенсируются в пубертатном возрасте или у них развивается типичный шизофренический психоз.
Такие плавные переходы к характерной картине шизофренических психозов могут объясняться следующей гипотезой: при детском аутизме и шизофрении речь идет о совпадающих в принципе нарушениях, которые отличаются лишь тем, что шизофрении возникают после многих лет нормального развития. Очевидно, аутизм — это не единая болезнь.

Этиология.

Имеется ряд гипотез о происхождении детского аутизма, из которых ни одну нельзя считать убедительной. Несправедливо упрекать матерей, будто они вызвали болезнь тем, что мало проявляли любви и заботы о ребенке на первом году его жизни, что вследствие этого развился аутизм как результат раннедетской психической депривации. Гораздо нагляднее тот факт, что в тех редких случаях, когда наблюдается отрицательное отношение матери к ребенку, это, скорее всего, реакция на неконтактность со стороны ребенка.
Вероятно, в раннедетских фрустрациях не следует искать очевидную причину детского аутизма. У тех немногих детей, которых в грудном или раннедетском возрасте прятали от национал-социалистического преследования и которые перенесли в течение нескольких месяцев или даже лет недостаток общения и сенсорных впечатлений (и пережили это), несмотря на тяжелые психосоциальные нарушения развития, случаев аутистических состояний не наблюдалось (Лемпп).
Большинство исследователей считает, что при детском аутизме речь идет о предрасположении или рано развившихся нарушениях понятийных возможностей, при которых у детей так меняется восприятие и переработка внешних раздражителей, что становится невозможным построение общего реалистического отношения к событиям. На фактор предрасположения указывает то обстоятельство, что в семьях аутичных детей чаще встречаются родственники с нарушениями контактов и шизоидными расстройствами личности. Неясно, почему аутичные дети появляются особенно часто в семьях верхних слоев и выше средних слоев общества.  Одна из гипотез исходит из того, что в таких семьях от детей рано требуется целенаправленное проявление способностей. Из-за этого увеличивается разрыв между частичными способностями и частичными задержками, что и вызывает аутистический синдром.

Терапия.

Лечение проводится исключительно педагогически- оздоровительное и психотерапевтическое. При лечении должны использоваться те наличные сенсорные способности, которые направлены на создание коммуникаций, например на музыкальность и особенно на факторы чувствительности к контактам. Если исходить из нарушений когнитивного порядка (например, апраксии или афазии), это скорее может вызвать усиление аутистической симптоматики. Отдельные сообщения об успешной терапии относятся к очень раннему (уже на первом году жизни) диагностированному заболеванию и при необычных терапевтических вмешательствах. Они вряд ли могут быть широко распространены.
При форме Аспергера показаны целенаправленные педагогические меры, при помощи которых детям и подросткам корригируют поведение и приучают к нормальным взаимоотношениям с окружающими. Это вызывает необходимость длительного социально-педагогического воздействия.
Медикаментозного лечения нет.