Содержание материала

Общая часть
О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов.
Отклонения от здоровой психической жизни связаны не столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их выраженностью и доминированием. Неуверенность в себе, например, вряд ли чужда каждому из нас: она служит обычным психическим проявлением и в определенной степени свойством человека. При чрезмерной же выраженности она становится стесняющей и затрудняющей жизнь. Тогда говорят о неуверенной в себе или сенситивной патологической личности.
Терминология. Раньше говорили о психопатиях и психопатах, о психопатических и акцентуированных личностях. Эти понятия, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, приобрели уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности (Й.-Э. Мейер). Психиатры должны относиться к этой терминологии осторожно. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию, как это будет показано ниже.

Распространенность.

Показатели распространенности расстройств личности значительно варьируют, что определяется в основном трудностями отграничения их как от здоровья, так и от неврозов. По данным немецких и зарубежных исследователей, среди населения в среднем насчитывается около 5 % лиц с расстройствами личности.

Условия возникновения.

Среди родственников чаще встречаются сходные расстройства, чем среди населения вообще. Среди биологических родственников отмечается значительно больше расстройств личности, чем в приемных семьях (в случаях усыновления). Исследования близнецов показывают многократно более высокую конкордантность среди однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцевыми. Эти данные (которые указывают не просто на неблагоприятную наследственность, а на роль генетической неполноценности) соответствуют постулатам психологии развития: уже в первые недели и месяцы жизни ребенка можно констатировать существенные особенности аффективной структуры личности, которые со временем становятся более определенными и стойкими.
Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. «Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов» (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм.
Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами.

Нозология.

Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения — ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности).
Отношения между расстройствами личности и психозами иного рода. Прежние мнения, что расстройства личности — это утонченные формы психозов или же что психозы — это экстремальная степень расстройств личности, не выдержали проверки временем, хотя многие современные термины употребляются в обоих случаях (например, параноидный, циклотимный). Нет строго определенных отношений между шизоидными расстройствами личности и шизофренией или циклотимическими расстройствами личности и аффективными психозами, да и у заболевших психозом людей находят разные исходные типы личностей и расстройств личности. Поэтому следует пользоваться такими понятиями, как циклотимическое, шизотимическое и пограничное расстройства личности. Пограничное расстройство личности не означает того же, что и пограничное как психоаналитическая конструкция Это малоудачная попытка описать на поведенческом уровне тип личности, который очерчивается столь неспецифично, что его лучше представлять описательно. В детстве и юности имеет смысл описывать диагноз пограничного состояния как фазную форму психических нарушений и реакций, свойственных лишь этому периоду.

Диагноз.

«Расстройство личности», взятое изолированно, — это не осмысленный диагноз. Даже тщательно определенное расстройство личности не означает еще полноценную диагностику. Диагноз расстройства личности имеет значение лишь в связи с дальнейшим предсказанием, которое заключается в основном в обозначении болезни или по меньшей мере синдрома. Даже такие диагностические классификации, как МКБ 10, требуют многостороннего диагноза.  Такие формулировки, как психовегетативный синдром при астеническом расстройстве личности, суицидальная попытка при депрессивно-истерическом расстройстве личности, меланхолия у сенситивной личности и т. п., диагностически конкретны и информативны, а также полезны для определения показаний к терапии.
Только в судебной психиатрии «расстройство личности» может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования.
У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят.

Течение.

Расстройства личности — это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают.
Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба.

Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах.

Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем — и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению — в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование.
При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин «резидуальный» заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности.
Пациенты представляются в своей спонтанности и активности обедненными. Они проявляют мало инициативы и сил для сопротивления, живут отчужденно и страшатся всего необычного и нового. Гибкость и честолюбие падают. Часто они работают в подчиненном положении, у многих снижается профессиональный уровень и они довольствуются местом, не соответствующим их образованию. Они работают хотя регулярно и достаточно, но спустя рукава, без вдохновения. Стремление к авторитету и власти хиреет. Духовные интересы падают так же, как и миросозерцание и религиозные связи. Хобби приходит в упадок, круг знакомств ограничивается, они выходят из своих сообществ. Даже повседневными делами и политикой они интересуются меньше. Супружество внешне не нарушается, они живут рядом со своим супругом, прилагая усилия к общению, часть их даже сохраняет сексуальные отношения. Настроение подавленное, у некоторых ворчливое и возбудимое.
Этим регрессом достигаются освобождение от прежних непреодоленных конфликтов и определенное душевное равновесие, во всяком случае ценою витальности личности и широты внешних связей. У многих, хотя и не у всех больных, это обеднение связывается с чувством облегчения. Именно с этим связано относительное облегчение течения болезни в старости.
Ограничение — это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы — вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана.
Разграничение. С появляющимися после органического повреждения мозга синдромами — диффузными и локальными психосиндромами, с шизофренической потерей потенциала — невротические и психопатические резидуальные состояния имеют лишь внешнее сходство. Общее в них лишь то, что поражены преимущественно потребности и напряжение сил. Симптоматические же различия значительны. Дифференцируют с патологическими возрастными процессами: невротические резидуальные состояния возникают раньше, до пресенильного и сенильного возраста; кроме того, не отмечается психических и соматических признаков повреждения мозга.