В отношении возникновения неврозов считается, что «внешние» перегрузки могут стать провоцирующими факторами, особенно если реактивируются прежние конфликты (на какое-то время компенсированные). Перегрузки не вызывают стойких
психических нарушений в смысле психических заболеваний. Это положение долгое время оспаривалось.
Это не означает, что перегрузки не действуют на психику. Угрожающие или подавляющие переживания, такие как несчастья или нападения, военные действия и природные катастрофы, могут вызвать не только страх и панику, но и «отупение» с неспособностью реагировать. При этом речь идет скорее о естественных реакциях, чем о неврозах, которые предполагают сложное внутреннее развитие. Подобные реакции кратковременны. В классификации МКБ 10 они указаны как «острые реакции на стресс» под F43.0.
Такие психиатрические научные мнения на основе нового опыта должны быть пересмотрены: чрезвычайно тяжелые и длительно сохраняющиеся соматические и психические перегрузки, которые были характерны для фашистских концлагерей, приводили к серьезным и стойким психическим нарушениям. (Следует также вспомнить о последствиях выраженной раннедетской депривации.) После того как была описана клиническая картина изменений личности под действием экстремальных перегрузок, возникла тенденция определять связь с психическими последствиями и других тяжелых стрессов, что в большинстве случаев малооправданно. К этим попыткам относится также новая концепция посттравматической стрессовой реакции в американской психиатрии.
Посттравматическая стрессовая реакция.
Последствия стрессового в смысле события исключительно угрожающего и катастрофического характера при природных происшествиях, тяжелых битвах во время войны, а также истязания, пытки и сходные с ними действия (в эту концепцию включается опыт вьетнамской войны).
Симптоматика состоит из тревожных воспоминаний и сновидений, эмоциональной притупленности и равнодушия к другим людям, потери дружелюбия и утраты активности. Характерны постоянно возвращающиеся воспоминания о стрессовой ситуации (повторные инсценировки).
Течение описывается как протрагированное и рецидивирующее; прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако могут остаться стойкие изменения личности.
В возникновении следует учитывать, что речь идет (хотя и не всегда) о людях с преморбидными невротическими и личностными нарушениями, создающими повышенную ранимость. Однако психическая травматизация является непременным условием.
Нозология и классификация. Таким образом, речь идет не о неврозах в узком смысле слова, а о родственных им нарушениях, которые раньше называли травматическими неврозами или краевыми неврозами. В МКБ 10 они проходят под F43.1.
Следует добавить, что при так называемой посттравматической стрессовой реакции больше внимания обращают на события, чем на переживания, и что субъективный фактор исследовался мало, и картина болезни определяется скорее понятийно, чем клинико-эмпирически, и не соответствует категориальным и юридическим канонам (вопрос о компенсации вреда!).
Изменение личности после катастрофы (экстремального стресса)
Возможность сопротивляться внешним стрессам или реагировать на них преходящими психическими нарушениями касается и тех стрессов, которые были вызваны длительным заключением в концлагерях, оставивших у части узников стойкие психические расстройства. Такие нагрузки относятся к психореактивным нарушениям, если не к неврозам в узком смысле слова.
Экстремальный стресс.
В концлагерях чрезмерные стрессовые нагрузки были вызваны длительностью пребывания, неблагоприятными гигиеническими условиями и недостаточным питанием, тяжелой работой, болезнями и издевательствами, а о зверствах здесь можно и не распространяться. Глубокие душевные потрясения связаны прежде всего с постоянным страхом смерти, сопереживанием разделению и убийствам близких, постоянными полными презрения издевательствами и столкновениями с холодной бюрократической машиной уничтожения. Самым тяжелым переживанием было унижение личности, а при расовых преследованиях — также всей истории целого народа и его духовной общности. Это «уничтожение», эта «аннигиляция» полностью лишали смысла и ценности личное и социальное существование, а бесконечность непереносимой ситуации (Байер) представляет такой чрезмерный стресс, какой психиатрия до той поры не знала. У детей этим сильнейшим травмирующим фактором было переживание хронического страха за своих близких.
К пережитым в концлагерях перегрузкам позже присоединилось следующее обстоятельство: возвратившиеся узники лишились корней существования. В новом жизненном пространстве им было трудно приспособиться. Многие потеряли родных, были изолированы и испытывали чувство вины, что они «незаслуженно» остались в живых. Многие из них живут теперь в странах, где стиль жизни совершенно иной, чем на их прежней родине (например, восточные евреи в США). Включение этих людей в совершенно новое окружение становится дополнительной проблемой.
Симптоматика.
Долго сохраняющаяся психопатологическая симптоматика состоит прежде всего из хронического страха, депрессивных расстройств, астенического недостатка деятельности
и во многом из вегетативных нарушений. Понятие невроза здесь вряд ли приложимо, следует говорить о переструктурировании личности или об обусловленных переживаниями сдвигах личности. Утрата уверенности в себе, озлобление и уход в себя накладывают отпечаток на все области жизни и поступки этих людей.
Многие из них не могут работать под чьим-то руководством, поскольку они реагируют чувством страха на любого, кто старается ими распоряжаться. Поэтому они меняют места работы или работают самостоятельно (например, в маленькой мастерской), часто ниже уровня их возможностей и образования, с недостаточным доходом. Другие становятся неспособными к доверительным межчеловеческим отношениям и преданности, что особенно пагубно отражается на семейных отношениях, особенно если супруг также был из числа преследуемых и общее страдание было лейтмотивом выбора супруга. Больше всего страдают эти преследовавшиеся от окрашенных страхом воспоминаний о ситуации в концлагере, которая постоянно остается в сознании или заново переживается в кошмарных сновидениях. Переживания преследования не могут быть ни забыты, ни вытеснены. К этому добавляется чувство вины «незаслуженно оставшегося в живых».
Ставшая хронической симптоматика страха для психических последствий столь характерна, что она называется ядерной симптоматикой или синдромом преследования. Наиболее часто она встречается у преследовавшихся в среднем возрасте; для людей старшего возраста более характерны депрессивные расстройства, часто связанные с органически-невротическими нарушениями. Другие психопатологические синдромы у преследовавшихся более редки. Относительно редко встречаются вспышки психоза (в основном с галлюцинаторно-параноидной и депрессивной, реже кататонической или иной симптоматикой) во время преследования, вскоре после него и после латентного периода в несколько лет.
У детей, если они вообще пережили преследование, поздняя симптоматика ориентирована на возраст, в котором это преследование происходило. Преследование в раннем возрасте сказывается прежде всего на способности к контактам и на социальной самостоятельности. Если преследование пришлось на пре- пубертатный и пубертатный возраст, симптоматика болезни все больше напоминает синдром преследования взрослых (Лемпп).
Катамнезы у лиц, преследовавшихся в детском и подростковом возрасте, показывают, что у них, даже в возрасте между 50 и 70 годами, после длительного латентного периода могут появиться описанные расстройства; здесь речь идет о декомпенсациях при сниженной сопротивляемости, которую надо рассматривать как последствия преследования.
Диагноз.
Анамнез и такая ведущая симптоматика, как страх, депрессия и снижение активности, выражены столь характерно, что диагноз изменения личности, обусловленного этими переживаниями, не представляет затруднений. Опытные авторы едины во мнении, что здесь речь не идет о рентных неврозах. Это исходит из того положения, что синдром преследования наблюдался и описывался раньше, чем встал вопрос о возмещении ущерба. Сознательные рентные тенденции у жертв преследования встречаются реже, что не исключает некоторую акцентуацию своих переживаний в целях разъяснения ситуации собеседнику.
Дифференциально-диагностически следует думать, с одной стороны, о последствиях травматических и дистрофических повреждений мозга, а с другой — о невротических патологических реакциях и развитиях личности. Первые должны получать возмещение, поскольку эти состояния обусловлены преследованием. Вторые состояния в ряде индивидуальных случаев бывает определять трудно.
Классификация. F62.0 по МКБ 10.
Терапия.
На страх и депрессию этих больных повлиять трудно. Но даже в тех случаях, когда личностные сдвиги в общем необратимы, показаны психотерапевтические и медикаментозные меры. Важнее всего социотерапевтические мероприятия с целью вовлечь больных в жизнь и достичь профессиональной реабилитации.
Экспертиза.
Длительные психические нарушения после экстремальных стрессовых нагрузок представляют исключение из научно обоснованных психиатрических постулатов, согласно которым внешние нагрузки не ведут к стойким психическим нарушениям. Компенсация за обусловленные преследованиями расстройства здоровья регулируется законом ФРГ о компенсациях (1956 г.). Оценки эксперта в этих случаях отличаются от таковых при экспертизе призрения и несчастных случаев.