Содержание материала

Начало лечения. Повод к обследованию или приему, характер направления, направивший врач, его диагноз; краткие замечания о начальном поведении больного.
Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведения. Важные формулировки больного должны помечаться в истории болезни дословно, с сохранением их последовательности. Последующее их дословное воспроизведение желательно, об этом должно быть указано. Необходимо отмечать, что говорит больной в начале ответа, помечая в скобках и буквальный смысл вопроса.
Биографический анамнез (см. выше) по данным больного. Данные бального рекомендуется упорядочить и выделить их содержательную основу (в том числе полученную при нескольких беседах). Буквально воспроизводятся особенно характерные для больного обороты его речи. Биографический анамнез начинается с семейного анамнеза в его генетическом и социальном аспектах, а затем история жизни самого больного, по возможности в хронологическом порядке. Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом развитии и болезнях — с другой, должны описываться в единстве, с соблюдением временных связей. Менее детально можно освещать профессиональный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д.
Сведения от родственников (см. выше).
Соматические данные (см. выше):
а)       общесоматические;
б)       неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных находках);
в)        данные технического обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).
Психическое состояние (см. выше).
Данные психологического тестирования (см. выше).
Предварительный диагноз. Первые соображения о диагнозе и дифференциальном диагнозе.
Течение. Еженедельные пометки (вначале частые), дополнения к анамнезу, замечания о состоянии и описание терапии.
Заключение истории болезни. Окончание лечения и выписка или перевод из стационара.
Эпикриз. Рекомендации врачу, который будет продолжать лечение, если таково будет желание больного.

Оформление документации и право на ознакомление

При заполнении истории болезни стоит обратить внимание на то, что врач обязан должным образом оформлять документацию, юридическое значение которой связано с договором на лечение. Детальное описание для последующего лечения не столь необходимо, оно имеет решающее значение в интересах права: юридически менее важно, что сделано и сказано, чем то, что правильно документировано.
Иногда бальные выражают желание ознакомиться с письменной документацией. В таких случаях непосредственный разговор с бальным о его частных вопросах (и мотивах этих вопросов) бывает более информативен и полноценен для него, чем ознакомление с копией истории болезни.
Юридически пациент имеет право на ознакомление с документами, во всяком случае после окончания лечения. Это право не распространяется на объективные данные и на обстоятельства проведения лечения. Исключаются также описания других лиц (например, родственников), личные впечатления врача и черновая документация (например, предварительный диагноз).
В психиатрии особое внимание следует обращать на ограничения в ознакомлении пациента, так как именно здесь целесообразно и осмысленно описывать свои субъективные личные замечания, в которых отмечается вовлеченность самого врача (терапевта), например в связи с переносом и контрпереносом. Это не означает ограничение права на ознакомление, а скорее говорит о необходимости открытого разговора с бальным о его нуждах и сомнениях.
Право на ознакомление ограничено еще и тем, что информация может причинить вред больному хотя бы тогда, когда есть опасения за его жизнь, например при опасности суицида.