Содержание материала

Сексуальные девиации — «это привычная специализация на необычных сексуальных привычках» (Сигуш). Синонимы — сексуальные отклонения, перверзии, парасексуальность, парафилия.
Что представляет собой девиация, нельзя объяснить только сексуальным поведением, это возможно сделать только опираясь на социо- культуральные восприятия и оценки. Необычная сексуальная практика может рассматриваться как «норма», если она связана с соответствующими переживаниями партнера и интегрирована в совместное эротически-сексуальное удовольствие. Исходить из этой «нормы» проблематично потому, что сексуальные переживания и поведение вообще выходят за рамки того, что в иных областях человеческой жизни считается нормальным (преодоление собственных ограничений, экстаз).
Отсюда внешняя сторона сексуальных девиаций не как разновидности нормы, а как иной формы поведения исходя из понимания их психодинамических и биографических обстоятельств. В чем заключаются понятия иного и отклоняющегося, объясняется в частных формах.

Возникновение до сих пор мало изучено. О соматических факторах ничего достоверного неизвестно. Психодинамические условия постулировались издавна, но лишь теперь начались тщательные наблюдения. С этих позиций девиации являются выражением невротического торможения, это парциальная задержка или регрессия на более раннюю ступень.  С позиций дазайн-анализа они трактуются как неудачи свободной и удовлетворяющей сексуальной деятельности. Фрейд подчеркивал, что «общая сила любви нигде так сильно не проявляется, как при ее ограничениях».
Прежде чем описать отдельные формы сексуальных девиаций, необходимо настоятельно подчеркнуть, что они манифестируют не только в описываемых здесь формах, но и в более легких формах при ничем не примечательных в остальном проявлениях сексуальности. Тогда они не переживаются с чувством конфликтности и виновности и не ведут к социальным или судебным осложнениям. Если же они мало согласовываются с собственным представлением о ценностях и о собственном достоинстве и если атипичная сексуальная практика смущает партнера, возникают напряжение, страх и чувство вины, которые человека очень отягощают.

Садизм и мазохизм (МКБ 10: F65.5) — это названия сексуального поведения с причинением и получением боли. Между такими крайними формами, как заковывание и избиение партнера или собственное пребывание закованным и избитым, и встречающимися при неосложненных сексуальных отношениях элементами насилия и жертвенности существуют всевозможные переходы. Активность и пассивность между партнерами взаимно дополняют друг друга или индивидуально амбитендентны; удовольствия от мучительства и страдания лежат близко друг от друга и могут проявляться совместно (садомазохизм).
Девиация заключается в том, что это в меньшей степени сексуальные переживания, чем потребности: с одной стороны, проявления силы и мучительства, а с другой стороны — самопожертвования и страдания, которые, так сказать, сексуализируются. Понятия садизма и мазохизма выходят за пределы сексопатологии и должны употребляться в широком смысле как удовлетворение господствованием и подчинением.
Во многих садомазохистских партнерских отношениях (в том числе гомосексуального характера) в конечном итоге эти отношения контролируются и регулируются, т. е. приобретают ритуальный характер. С другой стороны, имеется экстремальная садомазохистская практика в области проституции и некоторых субкультурах.

Педофилия (МКБ 10: F65.4) — сексуальная склонность в отношении детей. В законах разных стран устанавливаются различные возрастные границы этого. Девиация заключается в том, что взрослые односторонне удовлетворяют свою страсть за счет детей.  В большинстве случаев речь идет о мужчинах, связывающихся с девочками. Кроме того, имеются гомосексуальные связи взрослых мужчин с мальчиками (педерастия). Педофилия в социальном плане привлекает большее внимание, чем другие девиации, но при этом речь идет не о «развращении», а о человеческой слабости. Часто это только застенчивое приближение, реже целенаправленное и агрессивное поведение. Во многих случаях вред для «жертвы» вовсе не так велик, как представляют себе профаны; нередко он причиняется неадекватной реакцией взрослых на «развратное» поведение. Травмированию в большей степени подвержены девушки, чем юноши, так как они более поддаются властным домоганиям и психологическому давлению.
Здесь речь идет не о единой группе пациентов, а о разных констелляциях и условиях. С одной стороны, это неуверенные в себе, социально и личностно ограниченные люди, которые не могут достичь адекватных партнерских отношений и ищут удовлетворения своих потребностей на детях. С другой стороны, имеются люди среднего возраста, которые ведут ничем не примечательную жизнь, казалось бы, без проблем руководя своей семьей, но проявляют склонность к педофилии. Немало педофильных людей работает среди представителей педагогических профессий, попадая в них необычными путями; но и в своем естественном, неопытном и пристойном существовании являются инфантильным образом самих себя.
Кроме того, педофилия встречается у юношей, малообразованных, из неблагополучных семей и социально запущенных; у них чаше встречается сексуальное насилие. Наконец сюда же относятся «развратные действия» стариков в отношении детей (мальчиков или девочек); часто речь идет об относительно безобидном поведении, что соответственно оценивается юридически.

Эксгибиционизм (МКБ 10: F65.2) — это демонстрация своих половых органов, в основном перед женщинами и детьми, реже перед юношами. В большинстве случаев речь идет о мужчинах 30—40 лет с упорядоченными отношениями и женатых. Они получают удовольствие от реакции смотрящего, будь это любопытство, возбуждение или страх, а также возмущение родителей. Нахальное поведение при эксгибиционизме встречается редко, мастурбация чаще. Повторность таких действий является правилом.
Для объяснения этого приводятся психодинамические конфликтные семейные отношения в детстве, авторитарные отцы (с малыми возможностями идентификации) и вследствие этого жизнь с низкой самооценкой. Эксгибиционизм — это показатель беспомощности и слабости, которые компенсируются демонстративностью. Люди прибегают к эксгибиционизму при кризисах самооценки; эксгибиционизм становится неосознанной и неудачной попыткой самоутверждения и демонстрации превосходства (половой член как символ силы). Испуг зрителей и полицейское преследование подтверждают это в глазах эксгибициониста.
В пубертате эксгибиционизм часто встречается как безобидная переходная фаза (пубертатное сексуальное поисковое поведение), особенно при слабой контактности подростков и их неуверенности в себе. Если сопровождающие мастурбацию фантазии содержат нормальные партнерские представления, то прогноз благоприятен.
Эксгибиционизм наказуем по статье уголовного кодекса — возбуждение общественного гнева. Указания на невротический генез и особенно на связь с депрессивным кризом самооценки приводят к ограничению вменяемости. Судебное наказание не дает пользы (в том числе и в смысле опасности рецидивов); вред для женщин и детей невелик, поэтому нужно по возможности избегать лишения свободы и добиваться отклонения подобного наказания.

Вуайеризм (МКБ 10: F65.3) — это сексуальное удовлетворение от подглядывания за половым актом других, а также при наблюдении за раздетыми или раздевающимися женщинами. Вуайерист держится обычно в тени, очень редко бывает сексуально агрессивен. Часто это заторможенные и пугливые люди, как и при эксгибиционизме, с которым вуайеризм может сочетаться. Здесь также идет речь о рудиментарных формах полового поведения, которое объясняется как сохранение детского сексуального любопытства.

Фетишизм (МКБ 10: F65.0). Не каждый кусок одежды или сходные вещи, волосы или другие части тела могут вызывать сексуальное возбуждение. Фетишизм — это сексуальное стремление к какой-либо вещи, являющейся заменой партнера, ведущее к удовлетворению потребности. Сексуальное возбуждение и эякуляцию чаще всего вызывают белье и обувь. Как и эксгибиционизм, возникающий в пубертатном и юношеском возрасте, фетишизм относительно благоприятен по прогнозу. Психотерапии эта сексуальная девиация Легкодоступна.

При трансвестизме (МКБ 10: F64.1) мужчины получают удовлетворение от переодевания в женскую одежду и от поведения, подобного женскому. Поведение носит различный характер. Многие имеют стабильные партнерские отношения, хотя обнаружение такого нарушения может привести к серьезным конфликтам в крепком до того супружестве. Мужчины-трансвеститы чувствуют себя иначе, чем транссексуалы (это нарушение у женщин встречается значительно реже), у них сохраняется чувство принадлежности к мужскому полу и нет тяги к своему полу. Впрочем, трансвестизм может предварять транссексуализм. Трансвестизм носит больше признаков сходства с фетишизмом: как обладание частями женского белья, так и ношение женской одежды может стимулировать сексуальность (фетишистский трансвестизм; МКБ 10: F65.1).

Клептомания (МКБ 10: F63.2) — это насильственные кражи, в том числе и фетишистских объектов, которые могут увеличить сексуальное возбуждение. Воруются и другие объекты, причем сам процесс кражи воспринимается наполненным чувством удовольствия. Имеются и другие мотивы болезненных краж — оральные импульсы и невротическое стремление к обладанию, в том числе у больных с анорексией.

Зоофилия (содомия) — так называются сексуальные отношения с животными, например интеллектуально неполноценных и недоразвитых людей в деревне, а также сексуальная замена у изолированных людей. Это отклонение, которое встречается все реже, бывает преходящим.

Сексуальная агрессивность, насилие, сексуальное убийство. Агрессивность в сексуальных отношениях считается девиантной тогда, когда поведение меньше направлено на сексуальное удовлетворение, а больше на доминирование над партнером. То же можно сказать и о насилии, но оно может иметь в своей основе и иные мотивы. Психологически — это не единый процесс. Сексуальное убийство в узком смысле слова выводится из садистских импульсов. От него надо отличать убийство в связи с насилием, из-за страха быть опознанным и наказанным.

К терапии.

То, что известно о психодинамике девиантного сексуального поведения (кратко описанного здесь), близко к конфликтцентрированной и переструктурирующей психотерапии. Но в этой области накоплено мало опыта, так же как и в поведенческой терапии сексуальных отклонений, поскольку их обладатели редко ищут врача и психотерапевта, разве что только при сильных страданиях или при появлении вторичных конфликтов и проблем. Используются такие методы поведенческой психотерапии, как формирование самоконтроля, усиление недевиантного сексуального поведения. Назначаемые судом обязательные методы терапии в большинстве случаев мало способствуют излечению.
В соматическом лечении девиаций с агрессивным поведением или с выраженными самоповреждениями предпочтителен метод гормонального лечения (так называемая временная кастрация). Обычно одновременно используют ципротеронацетат («Андрокур»). Во всяком случае следует сочетать лечение гормонами с психо- и социотерапией.
Это синтетическое вещество действует гестагенно и антиандрогенно. Дозировка: энтерально от 50 до 300 мг андрокур-депо с промежутками 10—14 дней. Благодаря блокаде андрогенных рецепторов андрокур в течение 4 недель вызывает торможение полового влечения и потенции. Гистологическое исследование обнаруживает неактивное состояние эпителия семенников и почти полную остановку сперматогенеза. Феминизирования не наступает, а переносимость препарата хорошая. После отмены препарата эффект обратим через несколько недель или месяцев. Однако при длительном лечении и при больших дозировках может наступить атрофия яичек в форме склероза канальцев. Противопоказания — болезни печени и злокачественные опухоли. У юношей с девиантным поведением такое гормональное лечение не показано, поскольку эти расстройства часто преходящи, а гормональное лечение вредит общему развитию.

Расстройства сексуального развития и насилие в зрелом возрасте (МКБ 10: F66).

 Пубертатный эксгибиционизм и фетишизм в основном как безобидные признаки сексуальной неустойчивости и нарушения контактов уже обсуждались. Однако в этом возрасте могут развиваться и такие сексуальные нарушения, которые у юношей стоят на грани криминальности, а у девушек переходят границы социально дозволенного поведения.
Юноши этого возраста иногда совершают сексуальные насилия — попытка или полное изнасилование, которое сопровождается сексуальной атакой, вплоть до убийства жертвы. Такие поступки для окружения бывают совершенно неожиданны. Юноша до этого не подавал никаких признаков, свидетельствующих о возможности совершения подобного преступления. Эти действия в большинстве случаев бывают манифестацией общего пубертатного криза, который во многом выражается разрушительно. За этим в основном стоят глубоко вытесненный конфликт с родителями и выраженная проблематика самооценки. Такие действия кажутся необъяснимыми. Юноши сами не могут объяснить своего поведения (это возможно лишь с психотерапевтической помощью). Они не могут объяснить своего состояния эксперту, который в свою очередь на основании текущих данных не может дать ни диагностическую, ни прогностическую оценку совершенному деянию.
В подавляющем большинстве случаев подобные действия бывают однократными. Дальнейшее состояние, даже при отбывании наказания, ничем не примечательно. Реже за этим действием скрывается начало развития психоза или же развивается хроническое невротическое состояние. Без психотерапии невротические юноши склонны к повторению своих действий с удивительной идентичностью.
Для лечения показаны длительная психотерапия или по меньшей мере социально-педагогические рекомендации, которые, однако, во всех других рамках трудно осуществимы.