Содержание материала

Нарушения сексуальных функций и сексуальной жизни принадлежат к самым частым жалобам и симптомам, по которым консультирует врач. Конечно, многие больные не говорят об этом прямо, а называют какие-то вегетативные ощущения, расстройства настроения или что-то иное, приводящее к врачу. Но врач должен открыто говорить о сексуальности.
Сексуальные расстройства могут появляться или изолированно, или в составе различных соматических либо психических заболеваний. Они тесно связаны с неврозами: с одной стороны, могут быть следствием невротических развитий, а с другой — причиной возникновения невротических и психосоматических нарушений. О физиологии и патологии, психологии и социологии сексуальности сообщают книги по сексологии.

Функциональные сексуальные расстройства

Сексуальные расстройства функций и переживаний могут иметь многочисленные соматические причины — от состояний истощения и общесоматических заболеваний (например, эндокринного характера) до органических поражений гениталий и болезней центральной нервной системы. В каждом конкретном случае нужно спрашивать о приеме лекарств, так как многие из них, среди которых гипотензивные и нейролептики, а также алкоголь, никотин и наркотики, могут влиять на сексуальность. Не менее часты психореактивные причины.
При этом разделение на органические нарушения в противовес психическим нарушениям сексуальных функций вряд ли возможно, так как чаще одновременно имеются разные условия их возникновения (смешанная этиология). При более изощренной органной диагностике, особенно в урологии, теперь обнаруживается все больше органических факторов; конечно, нельзя считать, что позитивные находки при допплеровской сонографии или инъекциях в кавернозные тела устанавливают этиологию. Соответственно трудности и конфликты должны рассматриваться не изолированно, а в связи с возможными органическими данными. Диагностика и терапия здесь должны быть интердисциплинарными.
В так называемом сексуальном цикле реакций рассматриваются расстройства желания, возбуждения и оргазма (такие термины, как импотенция, фригидность и т. п., не совсем с ними совпадают). Этому следует также классификация по МКБ 10, категории которой рассматриваются далее.

Сексуальные расстройства у мужчин (МКБ 10: F52.0).

 Сексуальные желания могут или снижаться, или повышаться (алибидимия), поэтому главная область переживаний закрыта, и опыт зрелости остается под вопросом. Это может быть обусловлено разными соматическими нарушениями и болезнями, а также истощением, медикаментами; психическими стрессами, как, например, конфликт с партнером, и психическим заболеванием. Об этом говорит первичная недостаточность либидо соматической природы. Если нарушение либидо исходит из нарушений эрекции, это определяется психореактивными условиями.
По поводу повышенного полового влечения (МКБ 10: F52.7) врачу приходится консультировать редко, чаще речь идет о проблемах судебнопсихиатрической экспертизы сексуальных нарушений. Тяжелые сексуальные правонарушения редко бывают проявлением особой силы влечения, а скорее выражением сниженной способности любить, которую пытаются сексуально компенсировать. Имеются связи с нарцистическим и наркоманическим расстройством поведения. Чрезмерная потребность в самоутверждении на сексуальном уровне может проходить со страхом перед личной привязанностью (дон-жуанизм).
При нарушениях эрекции (МКБ 10: F 52.2), несмотря на сексуальное влечение, для удовлетворения полового процесса длительности и (или) силы эрекции недостаточно. Полностью отсутствует эрекция редко, чаще она возникает нерегулярно и (или) неполноценно.
В простейших случаях слабость эрекции может быть вызвана повышенным напряженным ожиданием и намеренным усилием, особенно у неопытных мужчин. Самые важные тормозящие функции — это неблагоприятная внешняя ситуация, неудачные, отвращающе действующие прежние попытки, слабые личные связи партнеров, чрезмерные притязания партнерши или чаще собственные преувеличенные требования к сексуальным функциям. 

Каждый раз возникает прочный круг из психореактивных тормозных факторов, страха в ожидании и отсутствия возбуждения, которые усиливают страх ожидания неудачи. Особую тяжесть создает неуверенность в своих мужских способностях, и переживание сексуальной неполноценности ведет к чувству стыда и отказа, а отсюда — к кризам самооценки.
Однако часто динамика нарушений эрекции протекает сложнее. Существуют многочисленные невротические условия возникновения, например наличие персистирующей либидинозной привязанности к матери с последствиями в выборе партнера и в неосознанных конфликтах с партнером; страх оскорбить партнершу; страх попасть под ее власть или быть ею отвергнутым; далее — страх, исходящий из вытеснения сексуальных потребностей, которые в детстве запрещались; неразрешённые амбивалентные отношения с отцом то ли в смысле эдипального конфликта, то ли неполных идентификационных возможностей; соответственно конфликт с собственным повзрослевшим сыном. Мужчины, испытывающие неудачи в других профессиональных областях, могут стать «импотентными» и сексуально. Нарушение эрекции может зависеть и от партнерши, когда разные обстоятельства партнерства определяют факультативные нарушения эрекции.
Нарушения эякуляции вызваны не гипофункцией гонад (олигоспермия, аспермия) и вытекающей отсюда неспособностью к зарождению жизни, а нарушенным процессом эякуляции у органически здорового человека. Если эякуляционный процесс недостаточно контролируется, то эякуляция наступает слишком рано, еще до введения члена или сразу после этого. Такая преждевременная эякуляция (МКБ 10: F52.4) часто бывает связана со слабостью эрекции у партнера и с нарушением оргазма у партнерши. Легкие нарушения такого рода необязательно ведут к неудовлетворенности партнера, поэтому не в каждом случае их надо лечить. Психореактивные условия возникновения подобны таковым при нарушении эрекции.
Задержка эякуляции (МКБ 10: F 52.3), если она не обусловлена органически, имеет свойства психодинамически психосексуального торможения и страха кастрации, а также латентных гомосексуальных тенденций, нередко страх нежелательной беременности или «загрязнения» партнерши. Несостоявшаяся эякуляция оставляет чувство неудовлетворенности и расстройство настроения. К сексуальным переживаниям принадлежит эякуляция без чувства оргазма. Если эякуляция не происходит, возможна ретроградная эякуляция в мочевой пузырь, что, как правило, обусловлено соматически, а именно вследствие операции аденомы простаты или вследствие неврологического поражения.

Функциональные сексуальные расстройства у женщин

Функциональные сексуальные расстройства у женщин (в отличие от мужчин) встречаются больше в виде переживаний, чем функций. Сексуальная неудовлетворенность (МКБ 10: F 52.0) бывает чаще, чем у мужчин, что связано с психосоциальной ролью женщины, в том числе и с процессами половых отношений, которые со стороны женщины необязательно связаны с чувством удовольствия. Сексуальные аппетиты женщины во многом зависят от ее личных установок и претензий.
Соответственно чувствителен и подвержен торможению физиологический процесс возбуждения (прилив к половым губам и увлажнение стенки влагалища, любрикация).
Вагинизм (спазм мускулатуры низа влагалища и дна таза; МКБ 10: F52.5) может затруднять или делать невозможным половой акт. Чаще бывают боли во время акта (диспареуния; МКБ 10: F52.6), которые могут иметь и органическую природу, например после операции. Но и в таких случаях бывают полезны возможные психодинамические условия.
Оргазмические расстройства (МКБ 10: F52.3) имеют многочисленные варианты, они могут быть более или менее выражены, они появляются периодически или бывают постоянными, субъективно больше или меньше воспринимаются как недостаток. Нет никакой нормы оргазма, и поэтому нет количественной оценки его нарушений. Актуальны ли эти нарушения клинически, зависит в основном от ситуации у партнеров и от того, как они ее оценивают.
Названные ограничения воспринимаются нередко как нечто нормальное. Имеются все степени — от безразличия и неактивного участия до отвращения и отказа. Следует обращать внимание на современные колебания в женской сексуальной активности, на зависимость ее от сексуального поведения мужчины, а также от прежнего мастурбационного опыта и не в последнюю очередь от течения сексуального возбуждения, которое различается у партнеров во времени. Ограниченная способность к половым переживаниям часто встречается у молодых женщин и может со временем измениться. Дефицит сексуального обучения, враждебное сексуальное воспитание и соответственные страхи влияют более продолжительно на женщин, чем на мужчин. Социальные влияния на сексуальность женщин имеют и эмоциональную окраску.
Глубокие невротические потрясения способствуют задержке психосексуального развития. Неосознанный страх загрязнения и причинения вреда затрудняет возникновение эротических и сексуальных чувств в партнерских отношениях. Психодинамически это можно объяснить связями с родительскими отношениями и переживаниями ранней детской сексуальности. В партнерских отношениях готовности к переживаниям могут повредить опасения (или реальная возможность) нанесения вреда со стороны мужчины. Выраженные партнерские конфликты разнообразны, и распознать их не всегда легко.
Средства, подавляющие овуляцию, с одной стороны, могут усилить сексуальные функциональные расстройства (особенно связанные с боязнью забеременеть), а с другой — вызвать или усилить расстройства сексуальных чувств. Нередко возникают страхи, особенно боязнь Маскулинизации, необратимой стерильности, неудачных родов, возникновения рака и других осложнений. Надежная контрацепция во многом может изменить самоощущение женщины и ее партнерские отношения: небезопасность полного отказа от предохранения, чувство вины из-за этого, опасение изменений внешности. Конфликты прежних лет могут активизироваться, и тогда манифестируют невротические развития. Психические нарушения вследствие гормональной контрацепции (лабильность настроения, возбудимость, безрадостность, дисфоричность, бедность инициативы) могут, вероятно, быть обусловлены фармакологически, поскольку при применении новых препаратов они выражены меньше.
Повышенное сексуальное влечение у женщин также бывает выражением сверхкомпенсации недостатка переживаний и недостатка чувства самоценности (сомнительно, что имеется собственно гиперсексуальность в смысле гиперлибидимии или нимфомании). У девочек общая задержанная способность к контактам нередко приводит к ранним половым отношениям (особенно у физически акселерированных девочек); это можно легко объяснить утратой тормозов или гиперсексуальностью, которой практически в юности не бывает. Кажущийся успех контактов становится причиной для постоянного повторения опыта; каждый раз возникает разочарование, но однажды начавшийся тип отношений никак не меняется. Так может произойти раннее патологическое сексуальное развитие, ведущее к проституции.

Консультация и лечение.

Прежде всего надо исключить органические причины. Если нарушения определяются напряженным ожиданием и страхом неуспеха, бывает достаточно информирующего и советующего разговора. Однако чаще необходимо более глубокое сексуальное просвещение. Важно, чтобы врач сам преодолел свое нежелание говорить на эту тему и мог установить речевой контакт; самое надежное при этом — пользоваться правильными обозначениями вместо академических иностранных терминов или вульгарных выражений. Собеседование начинается с тщательного общего, биографического и специально сексуального анамнеза (ранние сексуальные переживания, история сексуального обучения, прежние и нынешние сексуальные связи и партнерские отношения).
Из поведенческо-терапевтических методов особенно известен поведенческий подход Мастерса и Джонсона, который использует наставления и упражнения. Предпочтителен опыт, введенный Зингер-Капланом, а также Арентевичем и Шмидтом, которые акцентируют внимание на поведенческо-терапевтической сексуальной консультации и психодинамике. Часто необходимо привлекать партнера и проводить терапию пары. Результаты лечения удивительно благоприятны. Частности описываются в специальной литературе.