Содержание материала

После того как описаны шизофренические и аффективные психозы, следует указать, что эти заболевания пересекаются. В целом психозы этой пересекающейся области относительно редки. Преимущественно возможно отнесение их к шизофрениям или к аффективным психозам на основе преобладающей симптоматики. Там, где поперечный срез симптомов затрудняет дифференциальный диагноз, при последующем течении определяют, к какому кругу психозов принадлежит это заболевание. Важно помнить, что при аффективных синдромах (меланхолиях и маниях) могут вкрапляться отдельные шизофренические симптомы, без того, чтобы возбуждать сомнение в диагнозе. С другой стороны, в течении шизофрений наблюдаются меланхолические или маниакальные фазы; при этом может встать вопрос о сочетании шизофрении и аффективного психоза.
Но существуют психозы, которые стоят между шизофрениями и аффективными психозами. Они называются смешанными психозами или промежуточными психозами, а также интермедиарными психозами, легированными психозами, атипичными эндогенными психозами, эмоциональными психозами или циклоидными психозами. Это множество названий указывает на нерешенность проблемы. Сегодня они называются шизоаффективными психозами.
Дефиниция их не имеет единства и зависит в основном от того, рассматривается ли различие только по признакам симптоматики или также по течению.
Понятие смешанных психозов не нужно путать со смешанными состояниями и пограничными психозами. Смешанные состояния — это та психопатологическая перекрестная картина, в которой смешаны меланхолические и маниакальные симптомы; те и другие принадлежат к аффективным психозам. Пограничные психозы (пограничный синдром) стоят в переходной зоне между шизофрениями и неврозами.

Симптоматика.

Она состоит из меланхолических или маниакальных симптомов, с одной стороны, и шизофренических нарушений — с другой, особенно кататонических, параноидных и галлюцинаторных симптомов, а также из разорванности мышления и других основных симптомов. Картина симптомов вариабельна, в том числе и у одного больного и от одного к другому психотическому эпизоду, не выявляя закономерностей.

Течение.

Эти психозы редко протекают хронически-прогредиентно, чаще фазами с рецидивированием. По аффективным симптомам различают униполярное и биполярное течение. Даже и при преимущественно шизофренической симптоматике бывает фазное течение с интервалами, как, например, при эпизодической кататонии.
Средний возраст заболевания начинается раньше, чем при аффективных психозах. В ряде случаев заболевание начинается с меланхолии или мании и лишь потом к нему присоединяются шизофренические симптомы, в других случаях наоборот, а многие с самого начала имеют смешанную симптоматику. Фазы многочисленны, частично короткие, частично с длительными светлыми интервалами. Многие фазы дают выздоровление, но резидуальные состояния бывают относительно чаще, чем при аффективных психозах.
Отличать шизоаффективные психозы по их формам (и по симптоматике)'от шизофрении особенно важно в свете возможной профилактики.
 Классификация. По МКБ 10 шизоаффективные психозы разделены между шизофреническими расстройствами (F25.0) и шизодепрессивными расстройствами (F25.1), а также между смешанными формами (F2.5.2).

Этиология.

Среди родственников имеются случаи шизофренических и аффективных психозов всех видов; семейная картина так же гетерогенна, как и клиническая картина болезни. Данные говорят за генетический фактор, без того, чтобы дать более конкретные факты и обосновать самостоятельность шизоаффективных психозов. Впрочем, здесь правильнее говорить о многопричинной этиологии, как при шизофрении, так и при аффективных психозах, и особенно о психореактивных провоцирующих факторах.

Лечение.

В острых случаях лечение направлено на симптоматику. Шизофренические симптомы лечатся нейролептиками, маниакальные — нейролептиками или солями лития, меланхолические картины — антидепрессантами, терапией бодрствованием. Если во время психотического эпизода меняется симптоматика, необходимо своевременно менять и лечение. На электросудорожную терапию шизоаффективные психозы часто хорошо реагируют.
Психотерапевтическое лечение связывают с актуальными конфликтами и стрессами и оно направлено на преодоление болезни и ее психосоциальных последствий.
Профилактика: при шизоаффективных психозах также установлено, что лечение болезни хорошо поддается солям лития (а также, вероятно, карбамазепину); показатели успеха лишь немногим меньше, чем при аффективных психозах.

Нозология.

Из наблюдений над шизоаффективными психозами психиатрическая нозология выводит два следствия, оба они отклоняются от крепелиновской дихотомии. С одной стороны, наличие шизоаффективных психозов является аргументом в пользу концепции единого эндогенного психоза, т. е. континуума эндогенных психозов. За теорию единого психоза, или психоза универсального генеза, в настоящее время говорит меньше аргументов, чем за дихотомическую нозологию. Не исключается и возможность, что больной шизофренией заболеет меланхолией, что у одного человека могут возникнуть две болезни.
С другой стороны, предпринимаются попытки точнее дифференцировать заболевания в области «эндогенных» психозов и доказать большее количество нозологических единиц (Вернике, Клейст, Леонгард и др.). Однако ни клинически, ни генетически не доказана самостоятельность этих заболеваний. В одних случаях речь идет о синдромах, которые входят в круг шизофрении или аффективных психозов, в других — это смешанные психозы из пересечения обоих. Но если даже не разделять нозологических воззрений этих авторов, можно видеть, что они детально описали целый ряд смешанных психозов, так называемых циклоидных психозов.

Специальные формы: циклоидные психозы — подразделяются на психозы страха-счастья, возбужденно-заторможенной спутанности и на гиперкинетически-акинетические двигательные психозы. Формулировки эти свидетельствуют о том, что речь идет о парах противоположностей, сходно с полярностью понятия меланхолически-маниакальный. Психотические синдромы могут
сменять друг друга у одного и того же больного и возможны переходы между тремя группами, например между психозами страха-счастья и двигательным психозом.

Психозы страха описываются двумя формами: чистый психоз страха, аналогичный меланхолии с ажитацией; основное различие заключается в том, что больной в том же приступе может перейти в состояние счастья. При относительно чистых параноидных психозах страха добавляются бред отношения и преследования, а также галлюцинации (голоса и переживания соматического воздействия).

Экстатические психозы вдохновения.

Они называются также психозами счастья или психозами страха-счастья, потому что во время одного приступа перемежаются состояния страха и счастья, даже оба аффекта могут быть одновременно. Они отличаются от шизофрений отсутствием выраженной дезинтеграции и более короткими приступами. От мании они отличаются состояниями экстаза. Экстаз — это противоположный страху полюс, оба они являются «формами возбуждения жизненных чувств» (Лерш). «Больные чувствуют себя приподнято, часто безмерно, вплоть до силы божества, но не хотят только сиять в этой моши, а хотят и всех других сделать счастливыми. Так возникают идеи призыва, осчастливливания, спасения. Призыв к высоким задачам чаше всего направлен к Богу, идея боговдохновления ... женщины хотят осчастливить не столько себя, сколько своих детей, как Мария Иисуса, или мужчину, стремление его возвысить, его предложение о браке они ожидают как эротически освященное чувство счастья» (Леонгард).
Этот бред является синтонным (соответствует настроению), т. е. он идет в ногу с аффективным нарушением. Расстройства восприятий менее сходны с шизофреническими галлюцинациями, это скорее псевдогаллюцинации. В зрительной области преобладают видения религиозного характера по типу эйдетических феноменов; в слуховой области речь идет о вдохновенных переживаниях: воспринимаются - и воспроизводятся голоса богов, цитаты из Библии и другие религиозные тексты. Психодинамически многие экстатические психозы объясняются как мифизация Я.

Возбужденно-заторможенная спутанность.

Ведущим симптомом является расстройство мышления. При возбуждении в этом психозе мышление имеет одновременно признаки скачки идей, как при маниях, и разорванности, как при шизофрениях (разорванный речевой поток). Шизофрению напоминают также параноидные ложные узнавания и галлюцинации, а аффективные психозы — фазное течение. Часть больных двигательно расторможена, что сходно с гиперкинетическими двигательными психозами.
Заторможенный психоз спутанности определяется заторможенным мышлением, как это бывает и при меланхолии, и, кроме того, бредом отношения и особого значения (беспомощный психоз значимости). К тому же эти больные заторможены моторно, отмечается постепенный переход к акинетическому двигательному психозу. Как правило, дело не доходит до абсолютного ступора или мутизма, но больные аспонтанны в речи и моторике, не выполняют требований и скупо отвечают на вопросы. Это отличает циклоидный психоз от кататонического ступора. Заторможенная и возбужденная спутанность может возникать поочередно. Аффективность отмечается у многих больных — то состояние страха, то экстаза.

Гиперкинетически-акинетический двигательный психоз.

Для таких психозов также характерны противоположные картины. Ведущим симптомом являются нарушения моторики. Гиперкинетическая форма соответствует по основным проявлениям кататоническому возбуждению, акинетическая — кататоническому ступору. По клинике эти двигательные психозы трудно отличить однозначно от названных шизофренических синдромов, а легче — по течению: психотические эпизоды короче, психоз протекает фазами. Двигательные психозы скорее соответствуют эпизодической кататонии. Однако имеются многочисленные переходные формы к психозам страха-счастья и прежде всего к психозам спутанности.
Течение. Начало болезни, частота фаз хорошо различимы.
Диагностика. Эти психозы достаточно ясно отличаются от шизофрений и симптоматологически, и психодинамически, а также и по отношению к терапевтическим показаниям. Кто хорошо знаком с этим кругом психозов, может легко диагностировать циклоидные психозы, даже если не часто с ними встречается.
Классификация. МКБ 10 отводит циклоидным психозам F 23 (преходящие острые психотические расстройства).
Лечение. Фармакотерапия направлена на имеющиеся в острой стадии ключевые симптомы. Долгосрочная нейролептическая терапия в целом не показана. Для профилактики как и при других шизоаффективных психозах подходит литий, а также карбамазепин. Показана конфликтцентрированная психотерапия, в особенности при экстатических психозах.