Содержание материала

При неврозах и расстройствах личности суицидальность встречается часто, а при психозах — еще чаще. Но суициды и суицидальные попытки встречаются не только у психически больных, но и у соматически больных и у других людей в кризисных ситуациях.

Эпидемиология

Частота суицидов в ФРГ составляет 20 на 100 000 населения в год, это примерно 13 000, т. е. больше, чем гибель в дорожных происшествиях. По оценкам ВОЗ, в мире вследствие суицидов погибает около 0,5 млн в год, т. е. более 1000 в день. Суицидальные попытки более часты, чем суициды, оценочно в 100 раз чаще. Точных цифр нет, так как многие суицидальные попытки не регистрируются. По возрастам пик суицидальных попыток приходится на зрелый возраст. С возрастом увеличивается и количество завершенных суицидов.
В психиатрической практике у психически больных суицидов больше, чем суицидальных попыток. В психиатрических стационарах частота суицидов возрастает; причины этого мало известны. Способы совершения суицида зависят от пола, возраста и культурного круга. При суицидах люди чаще вешаются и стреляются, особенно мужчины. Среди прочих видов суицидов и особенно при суицидальных попытках на первом месте стоит отравление снотворными средствами, поскольку это более доступно, гарантируется безболезненная потеря сознания и исход более определенный, чем при других методах.
Суициды и суицидальные попытки разделяются не только по видам и исходам, но и психологически по мотивам, хотя без резких границ.

Мотивация.

Суицидальным является человек, когда он из непереносимой и неразрешимой ситуации видит единственный выход в лишении себя жизни. Побудительным мотивом служит разочарование, особенно в межчеловеческих отношениях, и страх, особенно перед опасностью, перед установлением виновности, развитием психоза, потерей престижа, перед обесцениванием в глазах других то ли по причине виновности, то ли по причине недооценки. Общим для всех суицидальных ситуаций является чувство безнадежности.
Часто встречаются реакции короткого замыкания, при которых больные не задумываются над возможностью последующего преодоления или приспособления к жизни. Чаще всего промежуток между зарождением мысли о суициде и ее реализацией составляет менее одного дня, между решением и действием — меньше чем полдня.  Более длительное намерение коррелирует со старательной подготовкой и тщательным поведением (иногда несколькими методами), однако чаще суицидальные попытки совершаются без четкого плана, так что во многих случаях возможно и даже вероятно спасение. Отмечается немало случаев поисков помощи сразу после суицидальной попытки, особенно после приема снотворных таблеток.
Детские суициды встречаются, хотя и редко, но уже с 7 лет. Они совершенно неожиданны и их осуществление происходит часто неадекватно. Как правило, определяется мгновенный неглубокий гнев или разочарование, длительно сохраняющееся опасение или убеждение, что родители и остальные его не понимают, соперничающие с ним братья и сестры его обделяют или что- либо подобное Часто здесь нельзя отличить суициды от несчастных случаев. У детей и подростков имеется опасность неудачного осуществления мнимой суицидальной попытки, так как из попытки происходит действительный суицид.
Поскольку дети примерно в 6—7 лет начинают осознавать неизбежность смерти и могут видеть перспективу, то о суицидах можно говорить с этого возраста. Уже к этому возрасту высказываемые угрозы у ребенка не имеют обычно тенденции к реализации, а показывают, что ребенок несчастен и требует к себе внимания. Суицидальные попытки в препубертате и пубертате, особенно у девочек, наряду с необходимостью помощи часто сигнализируют о специфических проблемах в поисках Я.
Вникая глубже в мотивацию суицидов, выявляют агрессивность против обстоятельств, судьбы и опекунов. Еще более очевидна аутоагрессивность суицидального поведения, особенно если за отчаянием и безнадежностью стоят сомнение в себе и чувство вины. Суицид представляется бегством от непереносимой реальности и ускользанием от бесперспективного будущего. Он может также служить и зовом о помощи, и призывом к окружающим, и стремлением чего-то достичь и добиться, посрамить других, кому-то отомстить или попугать и встревожить. В этом снова проявляется агрессивность. Итак, имеются разные мотивы, которые пересекаются (рис. 2). Суицидальность может быть одновременно саморазрушительной и тенденциозной, направленной против себя и против других, поднимающей шум и очень серьезной. От суицидальности нечетко отличается парасуицидальность.
Далее следует отметить, что суицидальные лица, принимающие снотворные средства, ни в коем случае не намерены определенно покончить с жизнью. Многие хотят просто иметь покой, не думать, не страдать. Сон и смерть в переживаниях суицидентов строго не различаются: сон — это смерть ненадолго. Определение цели часто остается открытым, причем суицидальная попытка приобретает «характер вызова судьбе» (Штенгель). Многие суицидальные попытки совершаются под действием алкоголя, который устраняет торможение и страх. Порою суицидент хочет «напиться мужества».
В целом суицидальные действия допускают тенденции, поддерживающие жизнь (жизнь как таковую, даже если речь не идет об этой жизни) и одновременно признают тенденции, разрушающие ее, поэтому приходится констатировать как пассивность (отречение и бегство), так и активность (завладение, деструкция, агрессия). Исходя из этой точки зрения, можно выделить типы суицида и парасуицида: вызывающее поведение, которое воздействует своей демонстративностью; амбивалентная установка, оставляющая выход из этого состояния; отчаявшаяся суицидальность, которая не должна быть бескомпромиссной, и упорствующее суицидальное поведение, которое непреклонно в поиске смерти.
Мотивационная структура суицидальных действий
Рис. 2. Мотивационная структура суицидальных действий (по Хенселеру)

 Самоубийство как подведение баланса — это спорное понятие. Безусловно, к суициду может привести реальный или мнимый негативный баланс жизни. Неизвестно только, определяется ли здесь суицид рациональным рассуждением и свободной волей. Позади подведения итогов могут стоять другие невыясненные и неустановленные мотивы. Если человек не хочет больше жить в своем мире, окружающие должны понимать его суицид как сигнал и вызов. Суицид — это отсутствие другого «выхода» (Поль Валери). Из этих и других причин кажется проблематичным пропагандирование так называемой гуманной смерти, общество приклеивает своему члену ярлык «свободного выбора смерти», чтобы препятствовать реанимационным процедурам. Слишком мало известно, что произойдет позже, может быть, спустя годы. При этом не стоит пренебрегать и тем фактом, что подавляющее большинство людей, имевших серьезный опыт суицидального переживания, живут еще долгие годы и десятилетия.
Коллективный суицид восходит к соглашению между двумя и большим количеством людей о самоубийстве и может встречаться даже в психиатрической клинике.
Расширенный суицид: решившийся на самоубийство человек склоняет к нему других, особенно при меланхолии. Будущее может казаться столь безнадежным, что больной желает уберечь близких ему людей от боли, нужды и позора (тенденция захватить с собой); либо же он думает, что умереть можно лишь вместе с родственниками, поскольку в противном случае оглядка на связь с родственниками удерживала бы его от самоубийства.

Суждение об опасности суицида принадлежит к самой тяжелой и ответственной задаче врача. О повышенной опасности суицида говорят резкий страх, длительная и тяжелая депрессия, чувство вины и самообвинения, горькие сетования о бессмысленности жизни, а также сильная латентная агрессивность, которая не достигает своих целей; далее — предыдущие суицидальные попытки больного или суициды в семье или ближнем окружении.
Многие суицидальные действия проявляются в конкретной подготовке и высказываниях больного. Некоторые больные как бы вскользь говорят о смысле жизни или о бессмысленности суицида и уводят таким способом от своих действительных замыслов. Чем менее депрессивным и более благоразумным кажется больной, который говорит о неприятии суицида, тем более высок риск серьезного суицида. Когда уже принято решение о суициде, многие больные действуют почти с облегчением; это изменение настроения только кажется парадоксальным, поскольку больной после длительных и мучительных колебаний воспринимает свое решение как освобождение, а суицид — как выход из положения.
Имеются суициды, которые для окружающих совершенно неожиданны, особенно у больных шизофренией. Многие из таких больных проявляют свои суицидальные намерения сложным, трудно понимаемым образом, и тогда врач может узнать об этом слишком поздно. Поэтому в каждом конкретном случае нужно говорить с больным открыто и не страшиться возвращаться к этой критической теме. Если больной отрицает мысли о суицидальных намерениях, врач этим не должен удовлетворяться, а должен продолжать эту тему, выясняя, почему больной (уже) не имеет суицидальных намерений. Суицидальные больные на это отвечают уклончиво или просто молчат; против суицида говорят конкретные ответы: он не сделает этого ради жены, детей, матери.
Психотические больные требуют особого внимания перед выпиской и сразу же после нее, а также в последующие 3 месяца, позднее — перед повторным поступлением, при смене лечащего врача или лечебного учреждения. Вопросники и шкалы помогают врачу, но не заменяют беседы с больным о суицидальности.
Классификация: введение в МКБ 10 не проводилось.

Терапия.

После лечения непосредственных последствий суицидальной попытки (в основном дезинтоксикация или оперативное вмешательство) в каждом случае следует привлекать психиатра, чтобы проводить лечение суицидальности или лежащего в ее основе психического заболевания.
В острых ситуациях и при сохраняющейся суицидальности необходимо стационарное психиатрическое лечение (ни в коем случае в строго закрытом отделении), чтобы больного успокоить и призреть, а также облегчить регрессию симптомов. В этой ситуации психофармакологические средства имеют два показания: лечение основного заболевания (например, аффективного психоза или шизофрении) и борьба с сохраняющейся опасностью суицида. Эти средства не могут влиять непосредственно на суицидальность; больные часто указывают, что лекарства не устраняют их проблемы и не действуют на волю к жизни. Поэтому лекарства могут быть полезны при кратковременном применении, пока у больного не наступит расслабление и пока он не поймет, что со своей ситуацией в состоянии справиться сам. Поэтому многие больные считают, что медикаменты спасают им жизнь. Обычно применяются транквилизаторы, при психозах показаны нейролептики и антидепрессанты. Однако не каждый суицидальный пациент нуждается в лекарствах.
Психотерапия необходима в каждом случае, часто на длительный срок. Для этого не всегда показано пребывание в стационаре, но лечение должно быть специализированным: на практике это должна быть амбулатория или особое отделение для подверженных суицидам. С родственниками надо искать контакт не только в целях дополнительной помощи больному, но и ради них самих, поскольку они могут проявлять самоупреки и также нуждаться в помощи. Это надо принимать во внимание после суицида.

Профилактика.

Конфликтные ситуации и реакции короткого замыкания так часты и так трудно предсказуемы, что первичная профилактика вряд ли возможна. Опасности суицида нужно выявлять скорее вторичной профилактикой и вовремя вмешиваться. Группа риска суицида: холостяки или люди, изолированные по другим причинам, люди в ситуации развода и социальной нужды, беженцы и другие изгнанники, преследуемые по религиозным и политическим мотивам, неизлечимо больные и наркоманы, многие криминальные лица.
В каждом конкретном случае необходимо выяснить психосоциальную ситуацию перед суицидальной попыткой. Пресуицидальный синдром (Рингель) состоит из сужения поля душевной жизни, подавленной агрессивности и аутоагрессивности, ослабления духовных сил и сексуальных стремлений, а также из фантазирования о смерти. При этих признаках в основе лежит депрессивная симптоматика. Лучше, чем врачам, пресуицидальные лица раскрываются духовникам, воспитателям и родственникам со сходными профессиями, а также телефонам доверия и группам добровольной помощи.
После суицидальной попытки и непосредственной психотерапевтической помощи необходимо предпринять меры, чтобы устранить неблагоприятное течение процесса и редуцировать риск повторного суицида (третичная профилактика). У этих людей риск суицида статистически выше, чем у других. Как правило, необходима длительная психотерапия. Отдаленные катамнезы показывают, что после суицидальной попытки (или нескольких) завершенный суицид редок. Но даже из этих соображений надо противиться мнению, что суицидальный человек должен сам решать свою судьбу, хотя каждый человек имеет право на самоубийство.

Суицид в психиатрической больнице.

Поскольку тяжело психически больной обычно лечится в психиатрическом стационаре, а суицидальность этого контингента особенно высока, не следует удивляться, что в психиатрической больнице бывают суицидальные попытки и самоубийства. При этом надо помнить, что многие непсихиатрические учреждения, которые лечат психически больных, сомнительными методами избавляются от суицидальных пациентов, которые в конце концов попадают в психиатрическую больницу. По данным статистики, среди стационарных психически больных около 40 % суицидальных. Показатель суицидальности стационарных больных составляет 1 % (при этом также учитываются суициды вне больницы, если они совершаются после выписки, при пробном отпуске). Таким образом, в психиатрических больницах суициды значительно чаще предотвращаются, чем случаются.
Врачи, медсестры и другие сотрудники знают, что суициды неизбежны, хотя понимают, что самоубийство расценивается иначе, чем убийство или несчастный случай в других медицинских отраслях. Они являются соучастниками суицида, поскольку занимались больным, часто лечили его длительное время и заботились о нем. После суицида врачи испытывают не просто разочарование, а большое сомнение в своих действиях, вплоть до самоупреков. Даже если ошибок в лечении не было, остаются неизбывными мысли, что можно было лечить больного иначе или больше для него сделать. Именно суицидальная ситуация свидетельствует о том, как тяжело работать в психиатрии при всем своем личном участии, а также о том, насколько ограниченна эффективность психиатрической терапии.
Нельзя исключить возможность суицида у больного организационно и так сказать физикально при всех обстоятельствах и ситуациях. Предпринимаемые ограничения и принуждения имеют ограниченную ценность, требуются поиски иных средств. Ограничения и слежка могут сделать жизнь больного еще более невыносимой. Остается лишь надеяться, что недоступность подходящих средств позволит оттянуть суицидальный импульс и не даст больному перейти к реализации своих намерений и что лечение уменьшает суицидальность. Следует больше значения придавать не возможностям, а мотивам суицидального действия. Психотерапевтическое лечение и личная забота — это лучшая помощь больному и одновременно самое эффективное средство профилактики суицида.