Содержание материала

Течение отдельных фаз.

Длительность меланхолических фаз различна. Считается, что в 40—50 % случаев фазы длятся до трех месяцев, в 25-30 % - до года, в 20-25 % - свыше года. Многие меланхолики после окончания фазы удивительным образом возвращаются к повседневной жизни, возобновляя свои дела с того места, на котором они их оставили. Однако нередки трудности в восстановлении межчеловеческих, социальных и трудовых взаимоотношений.
Крайности лежат в длительности фаз — от нескольких дней до нескольких лет. Длительность фазы свыше двух лет говорит о хронической депрессии, при которой интенсивность симптомов может колебаться. Чрезвычайно быстрое течение с почти ежедневными сменами между здоровым состоянием и меланхолией называют быстрыми циклами.
Сокращаются ли и насколько фазы при лечении, не установлено. Фазы оканчиваются (независимо от их длительности) иногда постепенно, иногда внезапно. Удивительно, что пациенты после меланхолической фазы, которая полностью изменяла их переживания, почти сразу и в большинстве случаев без труда возвращаются к прежней жизни. Многие оставляют фазу за собой без всяких последствий. За меланхолической фазой в 10 % случаев следует гипоманиакальный всплеск, в основном малой интенсивности и длительности.
Течение маниакальной фазы имеет меньшую определенность. Длительность фазы в среднем короче, чем депрессивная. Маниакальная фаза может присоединяться в легком и коротком виде к окончанию депрессии. При маниакальной фазе наблюдается также депрессивная предстадия.
Длительность интервалов между двумя фазами различна, как и длительность самих фаз. Она составляет от нескольких дней до нескольких десятилетий. Прогностические предсказания в частных случаях невозможны. Длительность цикла, т. е. промежуток времени между началом одной фазы и следующей за ней, в начале болезни при униполярной меланхолии составляет в среднем от 4 до 5 лет, при биполярных аффективных психозах 3—4 года. Она сокращается тем больше, чем больше нарастает число фаз у данного пациента, и прежде всего за счет светлого промежутка.  При мультифазном течении степень тяжести симптоматики возрастает и чаще встречается резистентность к терапии (если не проводится профилактика этого течения).

Формы течения аффективных психозов.

С одной стороны, определяются по различным синдромам (меланхолия или мания), а с другой - по частоте фаз. На рис. 21 размеры квадратов определяют разделение их по частоте.
Формы течения аффективных психозов
Рис.21. Формы течения аффективных психозов

При униполярном течении встречаются только меланхолические или только маниакальные фазы: или однократные (однофазные), или многократные (многофазные). При биполярных формах течения встречаются как меланхолические, так и маниакальные фазы.
Чаше всего встречаются многофазные униполярные меланхолии. Но лишь одна четверть этих больных проходит одну меланхолическую фазу. По сравнению с униполярной меланхолией биполярное течение встречается наполовину реже. Униполярные маниакальные фазы отмечаются лишь у 5— 10 % всех больных аффективными психозами; однократные мании очень редки. В целом меланхолические фазы наблюдаются в 3 раза чаще, чем маниакальные. Однако очень трудно представить достоверные цифры, поскольку диагностируются в основном тяжелые и повторные аффективные психозы, в то время как легкие и однократные заболевания редко попадают в эпидемиологические разработки. Ошибки могут возникнуть и из-за того, что биполярные аффективные психозы причисляются к монополярным, поскольку вначале возникает только меланхолическая (или маниакальная) фаза. Таким образом, биполярное течение встречается чаще, чем это определяется изначально.
В большинстве случаев болезнь начинается в 30—40 лет. Средний возраст начала болезни лишь немного выше, чем при шизофрениях. Первая маниакальная фаза встречается реже, чем первая меланхолическая. Биполярные аффективные психозы возникают раньше (в 20 % случаев до 20 лет), чем униполярные. Аффективные психозы возникают самое раннее в препубертатном возрасте, но и в этом возрасте они чрезвычайно редки. Депрессивные расстройства у детей практически всегда имеют невротическую природу или же при хронических депрессиях у детей речь идет о последствиях ранней детской депривации. Характерные меланхолические синдромы могут предшествовать началу шизофренического психоза в юном возрасте. Неясно при этом, идет ли речь об атипичном начале шизофрении или о переходе от аффективного к шизофреническому психозу.
Поздние меланхолии (поздние депрессии) - это те заболевания, которые начинаются после 45 лет. Они имеют некоторые особенности по сравнению с заболеваниями, возникающими в более раннем возрасте; симптоматика их представляется менее характерной. Многофазное течение с учетом возраста столь же часто, как и в молодом возрасте. Мании и биполярное течение наблюдаются реже, чем в молодом возрасте. Но эти различия не обосновывают нозологически особое положение так называемых инволюционных депрессий.
Биполярные аффективные психозы можно подразделить на биполярные I - наличие тяжелых маний с необходимостью госпитализации, и биполярные II - с гипоманиакальными состояниями. Это подразделение клинически малооправданно, как и попытка расчленения униполярных форм течения или разделение на первичные и вторичные депрессии; первичная депрессия означает, что болезнь начинается с депрессивного синдрома, а вторичная возникает после других расстройств; это чисто временное обозначение оставляет в стороне дифференцировку по виду депрессивности.
Осложнением в течении аффективных психозов является злоупотребление алкоголем, вплоть до стадии зависимости, у маниакальных больных чаще, чем у униполярных меланхоликов. Некоторые больные пьют только во время фазы, у других развивается типичный алкоголизм. Эта комбинация заболеваний вызывает большие терапевтические проблемы.

Классификация.

МКБ 10 выделяет следующие категории: маниакальные эпизоды (F30), депрессивные эпизоды (F31), биполярные аффективные нарушения (F32), рецидивирующие депрессивные нарушения (F33). Третий пункт обозначает синдром и форму течения. Четвертый пункт - частные признаки симптоматики. При этом надо обратить внимание, что цифры депрессивных нарушений суммируют (почти) все депрессивные симптомы, а не только меланхолические. В МКБ 10 (под влиянием DSM) меланхолии понимаются иначе, чем традиционно, а именно как «тяжелые депрессивные эпизоды» (F32.2).  Таким образом, критерием является степень тяжести вместо особенностей клинической картины меланхолии, что имеет больше полезного, чем вредного: легкие (как и начинающиеся и отзвучавшие) меланхолии воспринимаются как легкие или средней тяжести депрессивные эпизоды (F32.0 до F32.1), т. е. в группе объединены депрессивные и сходные с ними расстройства.

Резидуальные состояния.

В отличие от шизофрении при аффективных психозах не отмечается существенных резидуальных состояний в смысле потери потенциала. Более легкие психические изменения (например, остаточная депрессивность, эмоциональная лабильность) наблюдаются у части больных, по современным данным у 1/3; страдают исходный уровень и эмоциональное равновесие. При длительном течении могут наступать явные изменения психики, ее нивелирование и упрощение. Такие резидуальные состояния особенно часты после многократных маний и при биполярных психозах. Они расцениваются не только как прямые последствия болезни, но и как последствия нарушенного болезнью и социальными затруднениями развития личности. При этих заболеваниях реабилитационные мероприятия (работа, организация проживания и др.) проводятся не меньше, чем при шизофрении.
Обобщая можно сказать, что аффективные психозы имеют в основном благоприятное течение. Однако тщательно изучив частоту рецидивов, затяжных форм течения, риска суицида (10-12 % меланхолических больных умирает вследствие суицида) и резидуальных состояний, к болезни следует относиться серьезнее, чем это представлялось до сих пор. С другой стороны, к настоящему времени прогноз стал благоприятнее благодаря терапевтическим и профилактическим мероприятиям.

Депрессии в период беременности, родов и в климаксе.

Во время беременности психозы возникают редко, а при родах они отмечаются в 10 раз чаще, чем в иные периоды жизни женщины. То, что в большинстве случаев это депрессивные психозы, находит свое объяснение в клинике. По симптоматике они частично соответствуют меланхолиям (конечно, в период родов бывают и реактивные депрессии), частично же представлены как атипичные или шизоаффективные синдромы (кстати, и шизофрении возникают в период родов). Послеродовые депрессии начинаются в основном на первой или второй неделе после родов. Часть этих женщин в последующем остаются здоровыми, около 1/3 заболевают психозами повторно.
Связь климакса, или менопаузы, с меланхолией не установлена. И в этом возрасте возникают меланхолии как повторные фазы или как первые манифестации, причем биологические и психологические процессы в климаксе могут служить провоцирующим фактором. Накопление меланхолий в период климакса статистически не подтверждается.
Чаще речь идет о непсихотических психовегетативных синдромах с такими известными симптомами, как приливы жара, приступы потливости, тахикардия, головокружение, отчасти и депрессивное настроение. Этот климактерический синдром обусловлен мультифакториально. Наряду с гормональными факторами надо учитывать ситуационные проблемы этого периода перестройки организма и преморбидные факторы. Терапевтически гормоны показаны только в самых тяжелых случаях, психофармакологические средства всегда полезны; необходима психотерапевтическая помощь в переработке конфликта.

Меланхолии и мании в позднем возрасте.

Депрессивные расстройства в позднем возрасте часты, но нет единой «поздней депрессии», а симптоматологически — очень разнообразные и этиологически различные депрессивные состояния. Частично это реактивные депрессии, связанные с жизненными ситуациями, конфликтами и трудностями со здоровьем, а частично это органически обусловленные депрессий (в смысле прямого выражения нарушения мозговых функций), например при болезни Паркинсона. И наконец, речь может идти о чистой меланхолии (так называемая эндогенная депрессия). Но здесь меньше подразумеваются нозологические группы, а скорее патогенетические факторы, во многом действующие совместно.
Меланхолии в позднем возрасте встречаются редко, активность аффективных психозов в старости падает. Однако нужно считаться с возможностью меланхолических фаз в позднем возрасте, особенно если анамнез указывает на наличие таких фаз в прошлом; но в старости меланхолическое заболевание может возникнуть и впервые. Тогда может быть установлен ошибочный диагноз и неправильно проведено лечение.
Депрессия с меланхолическим отпечатком в позднем возрасте может предшествовать деменции, т. е. начинать ее. И при уже наступившей деменции, как и при сосудистой деменции, часто (около 40 %) возникают депрессивные состояния. В некоторых случаях это меланхолические фазы, которые в принципе излечимы, конечно, с осторожностью и соответственно соматическому состоянию.
В меланхолических фазах стареющих и старых людей вместо легких когнитивных нарушений могут обнаружиться явные и значительные проявления деменции, которые нередко (а для неспециалистов неожиданно) обратимы, т. е. исчезают с окончанием меланхолической фазы. Об этой депрессивной псевдодеменции (также синдром деменции у депрессивных) до сих пор известно мало (возможно, это предвестник скорой или наступающей позднее деменции).  У этих больных клинически важно не торопиться говорить о старческой деменции, а лечить депрессивное состояние. Взаимоотношения между депрессией и деменцией сложны и малоизвестны.
Мании в позднем возрасте: речь идет о повторной или, реже, о впервые развившейся маниакальной фазе. Ошибочные диагнозы довольно часты, поскольку врачи не считаются с возможностью мании в этом позднем возрасте, или потому, что ее симптоматика нехарактерна, например сочетается с бредовыми идеями или с психоорганическим синдромом. Диагностически ведущим синдромом является переоценка своей витальности и потребностей. Всегда в тех случаях, когда наступает гиперактивность, возможно, сочетающаяся с экспансивными и даже агрессивными эмоциями и поведением, что не соответствует колебаниям темперамента данного больного, нужно и у старых людей думать о мании.