Содержание материала

Фаза дезинтоксикации: обрыв.

Период абстиненции во всех случаях выраженной зависимости должен проводиться стационарно: с одной стороны, чтобы справиться с нередко возникающими осложнениями этого периода, а с другой — облегчить это тяжелое для больного время мучительной борьбы с его желаниями; в таких случаях необходимо лечение только в закрытом отделении. Большинство больных чувствует себя так увереннее. Обрыв алкоголя должен быть полным. Постепенное редуцирование доз для больного проходит тяжелее. Окончательной целью является полное воздержание, а не контролируемые выпивки.
В фазе дезинтоксикации больной лечится вначале как чисто соматический больной. Необходимо полное неврологическое и терапевтическое обследование. Особое внимание следует обратить на функции сердца и сосудов. Проявления абстиненции (в основном бессонница, беспокойство, тревожность, тремор, поносы и другие вегетативные симптомы) могут протекать в течение нескольких дней (классификация по МКБ 10: F10.03). Выраженность их индивидуально очень различна. Для лечения применяется бутирофенон в малых дозах (но не гипнотики и не дистранейрин), к этому добавляется и физиотерапия.
Лечение в закрытом отделении не должно быть длительным. Больной должен приучиться к мысли о воздержании без постороннего принуждения. Дезинтоксикация должна быть связана с мотивационной переработкой. Благодаря только квалифицированной дезинтоксикации около 50 % больных может стать на путь освобождения от зависимости; с другой стороны, при чисто медицинском лечении шанс обрести полное выздоровление нереален.

Фаза контакта: мотивация.

Когда происходит первый контакт, врач должен бережно, но настоятельно наставлять больного на путь лечения. После исследования психических и соматических нарушений следует обсудить нынешнее состояние больного и оговорить возможности лечения. Еще колеблющуюся мотивацию больного необходимо усилить и сообщить ему, что он страдает болезнью, он не должен себя за это винить, но несет ответственность за проведение лечения. Если осложнения уже наступили (например, делирий), вначале проводят его лечение, контактную и мотивационную фазы относят на конец лечения острого заболевания и дезинтоксикации.
В обращении с алкоголиком следует избегать всякого морализирования. Выговоров и упреков он слышал уже достаточно, обвинений и посрамлений тоже было сверх меры. Врач должен щадить подорванную самооценку больного и упрочить его уверенность в себе. Не следует каждое удовольствие отравлять немилостью и требовать запрета ради запрета или ради устранения нежелания ничего знать.  Не следует говорить — «ты должен», или «ты не должен», или «все может случиться», но «ты можешь, ты нуждаешься». Покорность и сопротивление больного, а частично и его непоследовательное поведение затрудняют лечение. Алкоголик пьет, собственно, вопреки самому себе, когда он чувствует себя скверно, он легко начинает пить вопреки другим и вопреки врачу. Врача это не должно обескураживать.

Фаза отвыкания: снятие зависимости.

Процесс наркотизации должен быть прерван, достигается устранение зависимости. Это лечение тянется, как правило, долго, несколько месяцев, и редко меньше. Оно должно проводиться стационарно, предпочтительно в открытых специализированных больницах для алкоголиков. Лечение включает сомато-, психо- и социотерапевтические мероприятия. Спектр психотерапевтических мер широк: психодинамически ориентированная и защищающая психотерапия, действия по снятию напряжения и упражнения, тренировка уверенности в себе и другие виды поведенческой терапии, частично в виде групповой терапии. К этому добавляются трудовая терапия и рациональное использование свободного времени, а также беседы об алкоголе и о состояниях зависимости.
Связь с психотерапевтом и группой является решающей для поддержания в этот длительный период лечения. Лечащий врач и психолог должны помнить, что эта связь может перейти в зависимость, подобную прежней алкогольной зависимости.
Алкоголик должен независимо от всех лечебных процедур все больше осознавать свою собственную ответственность и свои возможности. Если к этому времени уже имеется психоорганическая симптоматика, то срок лечения увеличивается, на это надо обращать внимание при составлении плана лечения.
Во время фазы отвыкания могут проявиться протрагированные признаки абстиненции: колебания настроения и побуждений, вегетативные нарушения и расстройства сна, снижение аппетита и колебания веса. Эти расстройства могут сопровождаться симптомами депрессии, которая у «сухих» алкоголиков развивается часто; это могут быть реактивные или невротические депрессии. Специальные клиники для алкоголиков отбирают больных по признакам мотивации и прошлого лечения. В ФРГ имеется достаточно мест в таких клиниках. Программа близкого к общине лечения с акцентом на полустационарное и амбулаторное лечение отсутствует. Опыт показывает, что лечение по отвыканию, которое проводится 6 недель в стационаре и затем год амбулаторно, дает успех примерно в 55 % случаев. Неудобно лишь, что при необходимости длительного лечения (4—6 мес.) эти клиники удалены от места жительства больного.
Список лечебных учреждений для алкоголиков и региональных групп самопомощи издается ежегодно немецким управлением по борьбе с наркотиками.

Поддерживающая фаза: реабилитация.

Лечение по отвыканию у многих больных не проходит так успешно, если за ним не следует попечение, которое должно распространяться на многие годы. Этот вид лечения должен проводиться амбулаторно, в основном в учреждениях по советам наркоманам или организациях самопомощи, иногда в дневных или ночных стационарах.
Главная задача на этом этапе — создать такие жизненные условия, которые не вынуждали бы больше к бегству в наркоманию. Наиболее частые причины рецидивов — это оставшиеся нерешенными жизненные проблемы, непреодоленные семейные или производственные конфликты и вытекающий из этого уход от трудностей. Дальнейшие социотерапевтические мероприятия распространяются на профессиональную реабилитацию, регуляцию административных и правовых неурядиц, а также на использование свободного времени. Кроме того, требуются длительная самопомощь и самостоятельность.
Особенно надо воздействовать на нарушенные связи с ближайшими родственниками, которые вследствие разочарования и досады могут проявлять мало понимания к бальному. Лечение, проводимое совместно с родственниками, — неотъемлемое условие успеха. Во всех случаях можно надеяться на пользу совместной работы единомышленников в группах, например совместные встречи бывших пациентов больничного учреждения в местном «Круге друзей». Такими способами прогноз значительно улучшается. Рецидив не должен восприниматься ни родными, ни врачами как показатель окончательного краха; именно в таких случаях больному могут помочь утра ченные было связи. Прогноз во многом зависит от того, насколько удается вытащить больного из изоляции.
Этому служат организации взаимопомощи: Союз креста, бывшие алкоголики, Синий крест, Анонимные алкоголики (АА). Последнее сообщество, созданное в 1936 г. в США, принимает в свои члены только алкоголиков и отвергает помощь здоровых лиц, филантропических и других учреждений. Однако эти группы все больше склоняются к совместной работе с врачами и клиниками.
Предписанный путь к выздоровлению имеет программно-ритуальный устав из 12 ступеней, в начале которого стоит безжалостное самопризнание пьяницы перед его бывшими друзьями по страданию: «Я — алкоголик». Акцент ставится на том, что алкоголь сильнее всех волевых усилий, что одному с ним не справиться, что только алкоголик может понять алкоголика и помочь ему: никто не может излечиться, всегда остается опасность, что первый же стакан отбросит его назад к болезни. Поэтому «бывшие» считают себя не вылечившимися пьяницами, а неактивными алкоголиками.  У них осуществляется принцип маленького шага: нужно исходить из того, что алкоголик со своим основным и неограниченным запретом вначале стремится добиться ограниченного во времени обрыва, который он сможет выдержать. От нового члена общества требуется, чтобы он выдержал 24 часа без алкоголя, затем еще один день, затем несколько дней до очередного заседания, одну неделю и т. д. Решающим является то, что алкоголика не только контролируют его единомышленники, но и он сам становится контролирующей инстанцией для другого. При рецидиве другие чувствуют себя ответственными за него и сопровождают его, пока он снова не остановится.
Эти процессы являются альтернативой врачебного лечения в описанных четырех фазах. Успехи ДА заметны: кто в течение года остается без алкоголя, имеет шанс в составе 41 % остаться абстинентом и в следующем году. После пяти свободных от алкоголя лет этот шанс возрастает до 92 %. К тому же имеются и семейные группы анонимных алкоголиков.

Медикаментозное лечение.

Дача антабуса (дисульфирам) больше не является вспомогательным методом лечения больного, который безоговорочно настроен на воздержание от алкоголя. Область показаний для его применения очень ограниченна. При благоприятном течении отвыкания антабус не нужен, если психо- и социотерапевтические мероприятия не помогают, то и один антабус не поможет.
Если лечащийся антабусом больной выпивает алкоголь, у него возникают вегетативно-вазомоторные нарушения: покраснение лица, головные боли, тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма, падение кровяного давления. Это состояние столь неприятно, что больной избегает повторного приема алкоголя. При этом может быть условная реакция, когда названные проявления возникают и без антабуса. Названные реакции могут быть резко выраженными и могут стать опасными, особенно при самолечении. Но и без взаимодействия с алкоголем антабус имеет побочные эффекты: кроме безобидного побочного действия в виде усталости, общей слабости и желудочно-кишечных расстройств могут наступить церебральные судороги, полиневропатия и органический психосиндром. Пациенты с поражениями печени, болезнями сердца, язвенными болезнями и травмами мозга из лечения исключаются.
Механизмы действия антабуса до конца не выяснены. Распад алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида, вследствие чего наступает ацетальдегидная интоксикация. Антабус аккумулируется и выделяется постепенно.
Сенсибилизирующие к алкоголю вещества, сходные с антабусом: карбамид кальция (дипсан), метронидазол (клонт), эмбран, толбутамид (растинон).
Результаты исследований биохимии алкоголизма до сих пор не дали терапевтических рекомендаций. Попытались создать средства, которые снимают влечение к алкоголю, ослабляют тягу к алкоголю и тем самым поддерживают отвыкание. Насколько эффективен в этом отношении акампросат, до сих пор не выяснено.