Содержание материала

Большинство больных шизофрениями может лечиться амбулаторно, точнее сказать — большую часть времени болезни. Даже в острых стадиях болезни амбулаторное лечение возможно чаще, чем об этом долгое время думали. Его условия предполагают интенсивное внимание к больному (и его родным) с частыми контактами, сеансами терапевтических бесед, а также нейролептическую терапию в относительно высоких дозах. Преимущества и недостатки амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены. При амбулаторном лечении у больного остаются социальные связи. Однако иногда нужно устранить осложняющие ситуации, что достигается стационарным лечением, где имеются и возможности более точной диагностики и более интенсивной терапии. В сомнительных случаях показано лечение в дневном стационаре.
Если больной шизофренией в силу малой критики к своей болезни отклоняет предложение о стационарном лечении, он может быть направлен туда по решению суда. Этим нужно пользоваться как можно реже, чтобы не осложнять терапевтический контакт и реабилитацию (регистрация в органах правопорядка и судах, ненужное ограничение прав и т. д.). Во многих случаях врачу удается уговорить больного. С другой стороны, больной имеет право, а врач — обязанность соблюдать правовые нормы.

Основы лечения

Показания для лечения шизофрении — это тщательное психопатологическое исследование, цель которого не только установить диагноз, но и сопоставить имеющиеся данные с преморбидом. Не менее важно основательное соматическое, в том числе и специализированное, обследование. Со стороны врача и всех его сотрудников предполагается знание об этой сложной болезни, опыт обращения с больными и проведения разных видов терапии. Сюда относятся психотерапия, социотерапия и фармакотерапия.
Руководящий принцип общения с больным - это психотерапевтическая установка. Независимо от теорий и методов для этого существует несколько неукоснительных правил: информация должна быть простой и понятной; стиль общения должен быть однозначным, ответственность за свои слова — неукоснительной; медицинский персонал по возможности должен оставаться стабильным. Нужно постараться понять шизофреническую симптоматику как попытку преодоления и одновременно усилить здоровую часть Я. В поздних стадиях могут перерабатываться возникающие конфликты и пути их разрешения. Цель терапии больному должна быть по возможности ясна. Если удастся так построить отношения с больным, это вызовет к жизни его собственные защитные силы. Частности объясняются в разделе психотерапии.
Что касается базисной терапии в стационаре, то особенно важно заслужить доверие пациента. Дифференцированная эрготерапия и трудовая терапия, регулярная физиотерапия и спорт, предложения обучения и проведение свободного времени - это само собой разумеющееся в смысле жизненных качеств, а с другой стороны, такая терапевтическая среда формирует базис для проведения и эффективности терапии в узком смысле слова, т. е. фармакотерапии и психотерапии. В противном случае неблагоприятные условия могут привести к артефактам в болезни.

Соматотерапия

Соматическое лечение больных шизофренией проводится в основном нейролептиками, которые нацеленно действуют на шизофренические расстройства и обладают широким спектром действия. Со времени открытия в 1952 г. антипсихотического действия хлорпромазина (мегафен) и следующих сильнодействующих нейролептиков прогноз шизофренических психозов стал много благоприятнее. Фармакология и психофармакология, побочные действия и лечение описаны в соответствующей главе, где в табл. 5 сведены наиболее употребительные нейролептики.
Нейролептическое лечение, как и любая психиатрическая фармакотерапия, должно предваряться общесоматическим и неврологическим исследованием по двум основаниям. Вначале обращается внимание на то, что возможное одновременное наличие общесоматических болезней может стать противопоказанием или потребует осторожной дозировки (в том числе может вызвать заболевания сосудов, крови, печени); к тому же надо иметь в виду возможность мозговых заболеваний или заболеваний, проходящих с органическими психозами (возможно, с шизофреноподобной симптоматикой), при которых нужен иной терапевтический подход.
Дозировка зависит не только от вида лекарства и степени тяжести симптоматики, но и от индивидуальных факторов, которые заранее трудно распознать. Поэтому в табл. 5 даются широкие диапазоны дозировок, пригодных для лечения в первую очередь шизофрении.  Основное правило следующее: при острых и тяжелых шизофренических синдромах надо сразу же давать высокие дозы (по возможности парентерально) и вскоре после достижения желаемого эффекта (обычно в течение нескольких дней) эти дозы уменьшать и оставлять на минимально необходимой дозе. Таким способом при сравнительно недолго принимающихся высоких дозах психоз так сказать обгоняется (вместо того, чтобы малыми дозами его догонять); в целом таким путем расходуется меньше лекарств. С другой стороны, эти дозы не должны быть слишком высоки, чтобы не делать больного пассивным, не акцентуировать нарушения Я и не тормозить другие терапевтические мероприятия. При менее острых синдромах можно медленно поднимать дозировки и определять минимальную эффективную дозу. Чаще бывает достаточно двух приемов в день.
Показания направлены в основном на имеющуюся в настоящее время картину болезни (целевые симптомы).
При острых кататонических состояниях показаны высокие дозы высокопотентных нейролептиков (особенно из групп 3 и 6 табл. 5, лучше внутривенно или внутримышечно). Следует обращать внимание на преходящее чувство усталости и падение АД. Эффект проявляется через несколько часов или самое позднее на второй день. Дальше можно давать лекарство энтерально. Ступор лечится так же. При этом наряду с нейролептической терапией следует активизировать больного (личные контакты, приглашение к деятельности).
При злокачественной кататонии необходимо регулировать обмен веществ обильными вливаниями водно-электролитных растворов, а также применять ЭСТ (электросудорожную терапию) или интенсивную нейролептическую терапию. ЭСТ более предпочтительна. В тяжелых случаях необходимы интенсивные меры. Дифференциально-диагностически следует исключать злокачественный нейролептический синдром.
При параноидно-галлюцинаторных синдромах острые состояния поддаются лечению нейролептиками легче, чем хронические: несистематизированные формы у возбужденных или аффективно подавленных больных лучше, чем при систематизированном бреде у хладнокровного больного. При терапевтически резистентных, бредовых состояниях рекомендуются нейролептически-тимолептические комбинации.
Депрессивные расстройства больных шизофренией лечатся не совсем так, как меланхолии, даже если они симптоматически сходны с меланхолией: антидепрессанты здесь не так эффективны, как нейролептики или их комбинации; терапия бодрствованием (лишение сна) действует на этих больных антидепрессивно; возможна ЭСТ.
При расстройствах настроения и нестабильной аффективности в рамках «гебефренического» синдрома необходимы сравнительно высокие дозы нейролептиков. Здесь, как и при маниакальных синдромах, показана комбинация интенсивных антипсихотических и седативных нейролептиков.
У молодых больных шизофренией, у которых в анамнезе имеются указания на ранние детские мозговые повреждения или другие факторы риска органического рода, нередко встречается неадекватная реакция на нейролептики со значительным беспокойством, страхом и другой симптоматикой. Они реагируют лучше на бензодиазепины.
В то время как больные с острыми шизофреническими симптомами реагируют благоприятно, нейролептики слабо действуют на обеднение побуждений и аутизм при шизофренических резидуальных состояниях. Поэтому бессмысленно лечить этих бальных нейролептиками, особенно если они в больнице. В целях их реабилитации имеют преимущество терапия средой и трудовая эрготерапия в стенах больницы. Однако при аффективной неуравновешенности и эпизодически возникающих состояниях возбуждения и у этих резидуальных больных показаны нейролептики.
Комбинации нейролептиков с другими фармакологическими средствами должны быть тщательно продуманы, так как возможны несовместимость, энзимные индукции, подавление энзимов и другие осложнения. Можно применять два нейролептика, чтобы сдержать побочные явления. Комбинации с антипаркинсоническими средствами могут быть полезны хотя бы кратковременно. Комбинации с антидепрессантами или транквилизаторами показаны при соответствующих целевых симптомах.
Результаты. Нейролептическая терапия действует на шизофреническую симптоматику; особенно быстро это действие развивается. при острых синдромах. Это избавляет больного от страха, напряжения и возбуждения, влияет на расстройства мышления и дезинтеграцию Я. Кроме того, снимается напряжение в отношении больного к врачу, медсестрам и санитаркам, облегчается психотерапия. Атмосфера в психиатрических больницах благодаря нейролептикам значительно улучшилась.
При недостаточном нейролептическом эффекте необходимо:
-   повысить дозу, если острая симптоматика не стихает;
-   попытаться редуцировать дозы;
-       резко отменить нейролептики, особенно если в подострой стадии наступает успокоение и появляются побочные эффекты; в некоторых случаях наступает поразительное улучшение (позитивный эффект обрыва);
-       применить нейролептик другого химического и фармакологического действия, вместо «классического» использовать «атипичный» нейролептик;
-       комбинировать нейролептики с антидепрессантами, литием, карбамазепином или бензодиазепинами;
-       прерывистое лечение — каждый второй-третий день высокие дозы (в том числе парентерально), а в промежутке малые дозы или никаких нейролептиков;
-   ЭСТ при аффективной и кататонической симптоматике;
-       терапия бодрствованием и антидепрессанты при депрессивных синдромах.