Содержание материала

От снотворных и седативных средств транквилизаторы отличаются тем, что они не снижают или почти не снижают ясности сознания, но сильнее расслабляют психически, гармонизируют эмоции (атарактики) и устраняют страх (анксиолитики). Поэтому транквилизаторы называют также атарактиками или анксиолитиками. Они принадлежат к наиболее распространенным в употреблении медикаментам. В Германии в список 10 наиболее часто выписываемых лекарств входят три бензодиазепина.
В табл. 9 (без претензии на полноту) представлены наиболее употребляемые транквилизаторы. Большинство из них принадлежит к группе бензодиазепинов. Препараты, кроме того, различаются длительностью действия. Например, короткодействующие — триазолам и лорметазепам. Приведенные дозировки надо понимать как сугубо приблизительные.
Химически и фармакологически группа транквилизаторов неоднородна. Многочисленные соединения принадлежат к межнейронным блокаторам, которые вызывают расслабление мускулатуры вследствие подавления постсинаптических спинномозговых рефлексов. В опытах на животных транквилизаторы действуют антиагрессивно, но не подавляют условные рефлексы убегания.
К механизму действия: бензодиазепины воздействуют на нейротрансмиттер γ-аминомасляную кислоту (ГАМК). Тормозящая функция ГАМК- ергических нейронов в центральной нервной системе бензодиазепинами усиливается. Кроме того, дискутируется наличие специфических бензодиазепиновых рецепторов.

Таблица 9. Транквилизаторы


Торговое название

Химическое название

Торговые формы

Суточная доза (амбулаторно), мг

Вечерняя разовая доза» мг

1

2

3

4

5

Адумбран

1. Бензодиазепины (по алфавиту) Оксазепам Таблетки по 10 и                                     10—40

10

Альбего

Камазепам

50 мг (форте) Драже по 10 и 20 мг

20-40

-

Валиквид 0,3

Диазепам

15 капель = 5 мг

2,5-15

2,5-7,5

Валиум*

Диазепам

Таблетки по 2,5 и 10 мг

2,5-15

2,5-7,5

Дальмадорм

Флуразепам

Таблетки по 30 мг

15-30

Деметрии

Празепам

Таблетки по 10 мг

10-30

Кассадан

Альпразолам

Таблетки по 0,25 и 0,5 мг

0,75-1,5

Лексотанил

Бромазепам

Таблетки по 6 мг

3-6

3-6

Либриум

Хлордиазепоксид

Таблетки по 25 мг

5-50

5-25

Лоретам

Лорметазепам

Таблетки по 0,5, 1 и 2 мг

0,5-1

Могадан

Нитразепам

Таблетки по 5 мг

 

5

Неодорм Ноктазепам

Темазепам Оксазепам

Таблетки по 20 мг
Таблетки по 10 мг

10-40

10-20
10

Ноктамид*

Лорметазепам Таблетки по 0,5, 1 и 2 мг

0,5-1

Нормок

Бромазепам

Драже по 6 мг

3-6

Пленум

Темазепам

Капсулы по 10 и 20 мг

20

Пракситен

Оксазепам

Таблетки по 10, 15 и 50 мг (форте)

10-40

10

Реместан

Темазепам

Капсулы по 10 и 20 мг (мите)

10-20

Тавор

Лоразепам

Таблетки по 0,5, 1 и 2,5 мг

2-5

1-2

Талис

Метакла- цепам

Таблетки по 10 мг,
30 капель =10 мг

5-10

Тафил

Альпразолам

Таблетки по 0,5 и 1 мг

0,75-1,5

-

Транксилиум N

Нордазепам

24 капли = 5 мг

12-48

Окончание табл. 9

Примечание. * - эти транквилизаторы содержатся также в инъекциях.

Показания. Транквилизаторы действуют, «побуждая ко сну», в отличие от снотворных, «принуждающих ко сну», хотя переходы здесь плавные. Анксиолитическое действие направлено на страх и состояния напряжения, если при этих большей частью невротических синдромах вообще показано медикаментозное лечение. С одной стороны, следует предостеречь от распространения предписаний транквилизаторов при нервности, перегрузках и истощении, потому что это затрудняет целенаправленное лечение, а с другой - из-за возможности развития зависимости. Относительно применения транквилизаторов у детей и подростков справедливо то, что уже говорилось о задержке восприятий седативными препаратами. У пожилых людей транквилизаторы могут помочь при расстройствах сна и состояниях беспокойства.
Транквилизаторы малоприменимы как антипсихотики, но с полным правом их можно комбинировать с нейролептиками и антидепрессантами. Селективно анксиолитически действует буспирон. Благодаря своему анти конвульсивному действию транквилизаторы назначаются при эпилептических припадках (а также при эпилептическом статусе) и при расстройствах настроения у этих больных. В анестезиологии транквилизаторы используются для премедикации, в родовспоможении — для релаксации, во внутренней медицине — для успокоения, например после инфаркта.

Побочные действия и осложнения.

Переносимость транквилизаторов в целом хорошая. Нижеследующие побочные явления, если они вообще возникают, имеют малую выраженность: утомляемость, вплоть до сонливости, головокружения, атаксии, дизартрии, нарушения сексуальных функций; реже — повышение аппетита и массы тела, желудочно-кишечные расстройства, отеки и аллергические кожные реакции, общая мышечная слабость, особенно диплопия. При хроническом употреблении или при однократной передозировке (например, при суицидальной попытке) могут возникнуть делириозные психозы.
Отравления транквилизаторами не так безобидны, как это часто представляется. При этом следует отметить, что транквилизаторы содержатся во многих болеутоляющих и снотворных комбинированных препаратах. Терапия соответствует общим принципам лечения отравлений. Специфическим антагонистам является флумазенил (анексат внутривенно), который обратимо блокирует бензодиазепиновые рецепторы.
Возможность вождения транспорта при употреблении транквилизаторов снижена. При миастении транквилизаторы противопоказаны. Перед электросудорожным лечением они должны исключаться. Тератогенные действия не определяются, и все же беременным женщинам надо соблюдать осторожность. Следует также помнить, что бензодиазепины переходят в женское молоко; у грудных детей наблюдаются интоксикации и симптомы абстиненции.

Зависимость.

Многочисленные наблюдения не оставляют сомнений, что бензодиазепины вызывают развитие физической зависимости. Она сравнительно редко встречается, если учесть количество людей, принимающих эти препараты. Опасность наркоманий меньше, чем при употреблении снотворных, но ее нельзя недооценивать. Значительное повышение доз редко проходит без признаков привыкания, даже после длительного, но регулярного приема малых доз (зависимость от малых доз) возникают признаки абстиненции: слабость и головокружение, расстройства сна и беспокойство, дрожь и боли в мышцах, нередко страхи; после больших доз состояния абстиненции такие же, как у снотворных. Отмена препарата должна быть постепенной из-за опасности судорожных состояний. Многие симптомы абстиненции могут развиться даже спустя неделю после отмены.
Транквилизаторы поэтому совсем це безобидные медикаменты. Проблемы создаются не при случайном и нерегулярном приеме, а при длительных назначениях и способе употребления, создающем зависимость; Предписание транквилизаторов не должно заменять психотерапию. Но там, где показано лечение транквилизаторами, его нельзя откладывать. Бензодиазепины нередко можно заменять антидепрессантами или нейролептиками, обладающими большим или меньшим транквилизирующим действием. Алкоголь в этом отношении малопригоден. Очень полезной может быть фитотерапия.

Блокаторы β-рецептороа (β-блокаторы) — это антагонисты катехоламинов — адреналина и норадреналина, так как при сходной химической структуре по принципу конкурирования они обратимо блокируют β-рецепторы в симпатической системе. Поскольку таким путем редуцируются психосоматические проявления страха, β-блокаторы применяются как анксиолитики. Показаниями являются в основном сердечные жалобы, кардиофобии и тревожно-невротические синдромы, фобии публичных выступлений и экзаменационные страхи. По сравнению с транквилизаторами они предпочтительнее, поскольку не нарушают психических функций (только немного ослабляют мышечную деятельность) и не приводят к привыканию. И все же следует взвесить, назначать ли психотерапию или фармакологические средства.
Шизофреническая симптоматика под действием блокаторов β- рецепторов не улучшается. При маниях они действуют слегка седативно. При меланхолиях и других депрессиях хотя и не могут повлиять на депрессивность (скорее они ведут к депрессивности), но могут ослабить ажитацию и страхи, и к тому же ослабляют вегетативные симптомы и вегетативные побочные эффекты антидепрессантов. Надежно редуцируют вызванный солями лития тремор и акатизию, обусловленную нейролептиками. Для этих психиатрических показаний назначают пропранолол (доцитон), окспренолол (трасикор), пиндолол (вискен).

К лечению расстройств сна.

Транквилизаторы во многих случаях применяют как снотворные средства. Расстройства сна часто ведут к зависимости от транквилизаторов. Поэтому их предписание должно быть в каждом конкретном случае тщательно продумано, и лечение снотворными должно быть вообще осторожно спланировано.
Вначале надо выяснить вид и причины расстройства сна. Расстройства засыпания часто обусловлены нагрузками и конфликтной напряженностью. Во второй половине ночи они часто обусловлены депрессией. При органических нарушениях мозга нередко вообще нарушен ритм сна и бодрствования. Старческие больные с альгеймеровской или сосудистой деменцией реагируют на снотворные средства недостаточно или даже парадоксально — бессонницей и беспокойством; меры по регуляции кровообращения и улучшению мозгового кровотока помогают в этих случаях лучше, чем снотворные средства. Если психотический больной принимает нейролептики или антидепрессанты, этого бывает достаточно для регуляции сна. Седативное действие ряда нейролептиков может быть полезно для лечения расстройств сна без риска привыкания.
И все же предписание снотворных надо понимать как часть общего плана лечения, включающего советы, образ жизни, дневной ритм, психотерапию, регулярную физиотерапию и медицинское лечение. Медикаменты нужны не всегда, поскольку они (за редким исключением) не столько служат тому, чтобы увеличить количество часов сна, сколько тому, чтобы избавить от тягостных часов бессонницы.
К выбору средств: все еще бытует неправильное представление, что снотворные безвредны, если они не содержат барбитуратов и брома. Осторожность необходима при всех гипнотических средствах хотя бы из-за такого необычного эффекта, как риск привыкания. Это относится и к транквилизаторам. Клометиазол (дистранейрин), применяемый при алкогольном делирии, нельзя назначать как снотворное из-за риска привыкания (исключение составляют лишь гериатрические больные).
Альтернативой традиционным снотворным средствам являются относительно хорошо переносимый хлоралгидрат (хлоралду- рат, 2 раза по 4 капсулы 0,25 г) и особенно растительные седативные вещества (фитотерапия). Они содержатся, например, в хмеле, валериане, мелиссе, листьях смородины и применяются (под разными названиями) в каплях, драже или в «нервном чае». Необходимо учитывать, что в формах капель средство готовиться на алкоголе. При легких расстройствах сна фитотерапии часто бывает достаточно, да и днем она может снимать «нервность». Препарат из листьев смородины («Психотонин», «Ярсин») хорошо использовать при расстройствах настроения, Кава-Кава («Антарес») — при тревоге.