Содержание материала

Предварительные замечания

Каждый знает, что такое страх, его не надо определять, а надо описывать. Речь идет о физически воспринимаемом переживании необычного и угрожающего, которое неотступно и при котором человек чувствует себя беспомощным. Страх направлен на будущее в целом, во всяком случае на само существование. Обычно страх беспредметен, но нередко имеет и определенную направленность. Нет смысла дифференцировать страх (беспредметный) и опасение (перед чем-то).
Различают три формы страха, которые переходят одна в другую.

  1. Реальный страх — встречается при внешней угрозе, при катастрофах и опасных ситуациях. Естественными реакциями являются паника, отступление, бегство, а также ярость и агрессия. Сюда же относится и витальный страх при угрожающих жизни болезнях, например гипоксия при коронарной недостаточности. Выраженность этого страха зависит от степени участия психовегетативных процессов, их истощения или диссоциации, от личности и ее готовности к реакциям, от силы сопротивляемости и раннедетских переживаний страха.
  2. Экзистенциальный страх — это общий опыт человека как образ жизни, который во многом определяется в процессе филогенеза связями с природой. Проявляется не только в больших или меньших способностях бороться с природой и достичь свободы, но и в потере чувства осторожности. Из «головокружения от свободы» (Кьеркегор) вырастает страх существования. С таких позиций он меньше нуждается в разъяснении того, что человек боится, чем то, что он свободен от страха. Онтогенетически человек от рождения беззащитен, неполноценен и нуждается в обретении уверенности. Если в результате утраты любви он становится чувствительным, то у него возникают страхи. Они появляются позже в безобидных ситуациях. Тогда происходит переход к третьей форме.
  3. Невротический страх (внутренний) возникает тогда, когда прерываются импульсы побуждений и возникает угроза такого поведения, последствия которого не соответствуют стремлениям человека. Этот страх из «Оно» является страхом совести, который противостоит страху, исходящему из «Сверх- Я». Страх может рассматриваться как предупредительный сигнал для Я, когда конфликт непреодолим или отвергается потребность человека в чем-либо или стремление к чему-либо.

Страх — не столько психопатологический феномен, сколько форма реакции человека и вообще составная часть его жизни. Между реальным страхом, экзистенциальным страхом и невротическим страхом нет четких границ. Страх имеет и познавательную сторону, которая находит выражение в формулировке Кьеркегора: «Кто научится правильно бояться, тот выучит самое главное». Страх может подстегивать, может вызвать самый большой подъем активности. Неспособность переживать чувство страха надо рассматривать как патологию, которая является признаком так называемой социопатической личности.
Страх оказывает влияние на других людей. Он имеет тенденцию присоединяться и распространяться на них. В совместной жизни, в воспитании, во врачебной деятельности осуществляется попытка направить человека на такой путь, на котором он испытывает влияние страха, вместо того чтобы ограничивать его свободу. Равновесие и «упорядоченность» часто поддерживаются только страхом.

Частота.

Страх принадлежит к основным процессам психической деятельности, а также характерен для неврозов и психозов. Большинство невротических нарушений сопровождается страхом. Если же в картине болезни страх господствует, то говорят о тревожном неврозе. Если невротический страх направлен на определенный объект и ситуацию, это называется фобиями. Невротический страх может быть стойким или приступообразным. Особым выражением страха является хроническая симптоматика страха после чрезмерных перегрузок.
По эпидемиологии страха и родственных ему нарушений нет точных цифр из-за неоднородности диагностики.

Классификация.

То, что описывается как тревожный невроз, в МКБ 10 (и сходно в DSM-III-R) подразделяется на агорафобию (F40.0), социальные фобии (F40.1), специфические (изолированные) фобии (F40.2) и генерализованное тревожное расстройство (F41.1). При этом агорафобия (страх перед переходом открытых пространств) в более широком смысле оценивается как страх перед обществом или страх одиночества, связанный с неудачным опытом такого одиночества. МКБ 10 проводит под F41.0 паническое расстройство. Эти терминология и классификация, к частностям которых мы еще вернемся, все-таки неудовлетворительны, поскольку понятия перекрещиваются и затруднено определение места каждого из них.

Тревожные неврозы и фобии

Клиническая картина.

Страх — это одновременно и физический, и психический феномен. Соматические проявления страха — сердцебиения, сдавленность или сухость в горле, двигательное беспокойство, дрожь, холодный пот, позывы на мочеиспускание; поносы — это не следствие страха, а его непосредственные соматические проявления. Страх — это психосоматический процесс. Формы его выражения многообразны. Страх может скрываться под маской подчеркнутой самоуверенности. Он может проявляться в беспомощности ребенка, в недостаточности и нехватке сил в жизненной борьбе конституциональноастенического человека; далее он может проявиться в виде «страха перед выступлениями», а также в острых реакциях, например в бессмысленной панике или аффективном ступоре.
От реального невротический страх отличается тем, что его происхождение неизвестно. Как «свободно гуляющий страх», он ни к чему определенному не привязан. Такие пациенты признают только то, что они могли бы испытывать страх, в крайнем случае они отмечают соматические формы выражения страха.
От страха отличают фобии, которые направлены на определенные ситуации или объекты внешнего мира, например страх перейти улицу или пустую площадь (страх площадей, или агорафобия), страх находиться в тесном или закрытом помещении, в лифте (клаустрофобия), пребывать в толпе людей, ездить поездом или плыть на корабле, находиться на большой высоте (акрофобия со страхом падения), страх перед определенными, но безобидными животными и т. д. Страх оказаться в какой-то ситуации, так называемый страх ожидания, действует подобно порочному кругу, усиливая симптомы. Содержание страха столь многообразно, как и окружающие человека объекты и ситуации. Темы фобий переплетаются с их источниками, они становятся скорее заместительно-объектными и имеют символический характер.
Примером этого является страх покраснеть — эритрофобия. При наличии конфликта между интенсивностью побуждений и чувством совести гнездится корень страха быть распознанным, чего больные стыдятся. Если вазомоторные симптомы вначале имеют лишь характер соматических сопровождающих явлений, то при обращении на них внимания они приобретают главное значение, и появляется опасение за их способность выдать тайну. Это приводит к дальнейшему смущению, что способствует еще большему покраснению. Покраснение может вызвать каждое случайное событие (страх ожидания).

Условия происхождения.

Тревожные неврозы и фобии — это патологические реакции на основе неразрешенного конфликта, особенно в связи со страхом потери. Подавление агрессии и переход в ее противоположность характерны для больного с тревожным неврозом. Такие больные не проявляют злости и ярости против других, а вместо этого показывают дружелюбие, любезность и готовность помочь. Неосознанной мотивацией является страх потерять контакты, остаться одному и потерять опору окружающих. Эта тенденция прилипания к другим исходит из неуверенности в себе, идущей с раннего детства. Вначале актуализируются сексуальные ситуации совращения, проб и отказов, в том числе наказания за желание онанизма и инцеста. Страх кастрации невозможно понять словесно, понимание возможно только как метафоры реакции на «отсечение возможности разного рода экспансивного развития» (Эльхардт). Учитываются не только отдельные ситуации отказа и угрозы, но и длительная атмосфера фрустрации. Они обнаруживают контраст с выраженными сексуальными и агрессивными устремлениями и соответствующими неосознанными фантазиями.
Фобии рассматриваются как элементарные, «архаические» процессы перехода в бессознательное: напряжение импульсов или чувство вины отвергается, а страх переводится на окружающую действительность. Этот процесс реализует определенную защиту от напора инстинктов. Женщина, не получающая удовлетворения в семейной жизни, защищается страхом перед улицей от возможной ситуации искушения. Этот невротический процесс имеет сходство с конверсионной реакцией (старое учение о неврозах пользовалось понятиями истерии страха и аффективной конверсии).
С позиций теории научения невротический страх объясняется как результат классического и/или оперантного обусловливания, а также как модель научения. Процесс научения надо обязательно выяснять при фобиях наряду с причиной конфликта, это поможет понять основные истоки происхождения болезни. Вследствие нарушения контактов может усилиться или расшириться вторичный конфликт. В смысле классического обусловливания фобии рассматриваются как заученные реакции: нейтральный стимул воспринимается с опаской, если он сочетается с необычными или вызывающими страх переживаниями. Модель научения показывает, как заместительное обусловливание создает страх путем подражания, имитации поведения другого человека. Фобии сохраняют далее свою силу благодаря оперантному обусловливанию: если вызывающие страх ситуации проходят и благодаря этому возникают положительные следствия, тогда процессы избегания систематически восстанавливаются и жизненное пространство больного все более суживается.
Когнитивный подход рассматривает невротический страх как следствие недостатка возможностей контроля, необходимого для преодоления притязаний, но которому человек еще не научен. Так возникает устрашающее восприятие мира и беспомощность в смысле иррациональной убежденности (Эллис).
Генетические наблюдения свидетельствуют о факторах предрасположенности, которые способствуют общей готовности к реакции и к специальным формам проявлений симптоматики страха. Структура личности больных неврозом страха часто сенситивная и сверхщепетильная.
Психофизиологически состояние повышенной симпатикотонической активности рассматривается как соматическое соотношение страха. Это понятие, которое нуждается в дальнейшей дифференцировке, не объясняет причин возникновения страха.

Разграничение и дифференциальная диагностика.

Существует очень узкий промежуток между тревожными расстройствами и ипохондрическими невротическими синдромами; его занимает страх, относящийся к телесным функциям. Переход образует фобия сердца. Фобические состояния в проявлении навязчивостей так тесно переплетаются, что во многих случаях приходится говорить о навязчивых фобиях.
Следует помнить, что при тревожном неврозе могут встречаться депрессивные расстройства с витальными симптомами и что больной с тревожным неврозом может заболеть меланхолией, и вообще тревога и депрессия часто возникают совместно. Содержание переживаний по своим определенным темам указывает на тот или иной диагноз. Так, при неврозах часты страхи перед соединением и разделением, хотя для меланхолических форм они нехарактерны.
При острых шизофренических приступах практически всегда имеется страх, диагноз определяется другими симптомами. При одном из психозов переживания страха стоят в центре картины болезни, поэтому его определяют как психоз страха.
У детей следует осторожно определять каждый случай боязливости как тревожный невроз. Страх — это в первую очередь нечто естественное, и его сохранение зависит от многих факторов, особенно от воспитания. Только когда ребенок, с одной стороны, начинает понимать бессмысленность и необоснованность страха, а с другой — не может с ним бороться, только тогда можно говорить о тревожном неврозе. Это обычно бывает после 9—10 лет.
Всегда надо помнить, что страх, диагностируемый как невротическое или даже психотическое расстройство, может быть вызван соматическим заболеванием, например гипертиреозом.

Терапия.

Прежде всего, следует решить, с чего необходимо начинать лечение: стоит ли сперва браться за симптом страха (поведенческая терапия) или же приняться за изучение психодинамических основ (психоаналитически ориентированная психотерапия). Определять показания следует в индивидуальном порядке. Подчас один метод лечения дополняет другой или (в стационаре) лечение ведется параллельно.
Подробности тренинга избегания тревоги и тренинга управления тревогой описаны ниже. Весьма эффективны методики снятия напряжения, в особенности прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Лечение можно также проводить в форме групповой терапии. Поведенческая терапия может проложить путь для психодинамической терапии (и наоборот).
Психофармакотерапию стоит применять весьма ограниченно. В кризисных ситуациях она может помочь успешному проведению психотерапии, например обеспечить возможность продолжения психотерапевтической работы. В подобных случаях имеет смысл отдавать предпочтение не антидепрессантам, а транквилизаторам.

Течение и прогноз.

Спонтанные выздоровления нехарактерны. По катамнестическим данным, лишь небольшое число больных после длительного наблюдения выздоровело. Большинство же страдает и дальше страхом и фобиями (наиболее часто — это волнообразное течение с длительными светлыми интервалами) или другими невротическими нарушениями. Во второй половине жизни наблюдаются улучшения, но нередко с изменениями, напоминающими резидуальные состояния.

Панический синдром

Панический синдром (или панические расстройства, панические атаки, эпизодическая пароксизмальная тревога) — это только новое название известной картины болезни, а именно приступообразно появляющиеся тревожный невроз и фобии. Греческое слово «паника» означает страх, который возникает безосновательно и в мифологии исходит от бога Пана. Характерны повторные тяжелые тревожные атаки. Страх в основном связан с возможностью потери самоконтроля, развития сумасшествия или смерти. Часто страх связывают с соматическими нарушениями (см. выше), а также с кардиофобией, при которой описываются течение приступов страха и другие особенности.
К концепции «панические расстройства». Это название болезни больше этиологическое, чем клиническое, без обращения внимания на уже известные условия возникновения. Оно исходит из представления (хотя бы при тревожных приступах), что страх обусловлен чисто соматически. За это будто бы говорят психофармакологические эксперименты и фармакотерапевтические наблюдения: тревожные атаки развиваются при даче определенных фармакологических средств (например, лактата), кроме того, они поддаются действию антидепрессантов. Между тем эти наблюдения спорны (для оценки результатов терапии не хватает катамнестических подтверждений), а попытки объяснить страх чисто биологически — неубедительны. Даже если соматические процессы участвуют в происхождении страха, страх является комплексным феноменом; наряду с биологическим аспектом он имеет психодинамические аспекты и аспекты психологического научения.
В классификации также отмечается непоследовательность: в МКБ 10 панические нарушения рассматриваются как самостоятельная болезнь (F41.0), а с другой стороны, как подвид агорафобии (F40.01).