Психиатрия с элементами психотерапии - Ургентная терапия и кризисные вмешательства

Психиатрические кризисные вмешательства и ургентная терапия здесь будут описаны кратко и с практическим аспектом.

Страх.

Острые тяжелые состояния страха, которые могут встретиться при разных психических заболеваниях,— это драматические состояния. Первые мероприятия — разговор с больным, к тому же нужны психофармакологические средства. Рассмотрим наиболее частые случаи страха.

Опасность суицида.

Поскольку суицид и попытки суицида описаны в самостоятельной главе, так же как распознавание суицидальных тенденций и превентивные меры, здесь необходимо кратко остановиться на терапевтических мерах в кризисной ситуации, когда опасаются суицидальных действий.
При открыто высказывающихся суицидальных намерениях и при подозрении на суицидальность необходим настойчивый врачебный разговор. Врач не должен опасаться расспросить больного целенаправленно о его намерениях. Он не должен порывать связь с суицидальным пациентом. Лучшая защита от реализации суицидальных намерений состоит в прочных межчеловеческих связях и в выполнении долга врача по отношению к больному и его родственникам. Для многих людей знание врача о тайных намерениях больного означает перестраховку.
Больше риска бывает тогда, когда разговор врача о предполагаемых суицидальных тенденциях не состоится. При однозначных и упорных суицидальных намерениях бывает неизбежным помещение пациента в психиатрический стационар, заручившись при необходимости официальным заключением. Однако часто бывает достаточно амбулаторного лечения домашним врачом, психиатром или попечительским учреждением.
Психофармакологические средства не могут повлиять на суицидальные намерения, хотя в трудной ситуации они успокаивают и смягчают больного, тем самым задерживая суицидальные действия. Кроме транквилизаторов, показаны седативные нейролептики. Но нужно предписывать только малые дозы.

Состояния возбуждения.

Возбуждение возникает у психически больных по разным причинам и при различных болезненных состояниях. Состояние тяжелого двигательного возбуждения вредит больному и его окружению. При высокой степени агрессивности может понадобиться много помощников. Пациент должен лечиться в стационаре, как правило, в психиатрической больнице и, если необходимо, без его согласия.
Даже у возбужденного больного врач должен добиться понимания. Выбор седативного средства зависит от основного заболевания, в сомнительных случаях показан валиум или галдол. Детали описываются при следующих состояниях возбуждения.

Ни в коем случае нельзя назначать опиаты или какие-нибудь оглушающие средства. Стационарное лечение должно соответствовать диагнозу (если он известен): интенсивная терапия в терапевтическом отделении больницы.

Делирий.

Ургентную помощь необходимо проводить при де- лириозном синдроме, возникающем при алкоголизме и по другим причинам, из-за двигательного возбуждения. Средство выбора — дистранейрин (при дистранейриновой зависимости — галоперидол). Детали лечения описаны в главе об алкоголизме. Особое внимание необходимо обращать на поражение системы кровообращения.

Ступор.

Не только возбуждение психически больного, но и психомоторно противоположный ему синдром ступора может стать предметом ургентной помощи. Больной чрезмерно заторможен, любое внешнее проявление блокировано, но он, как правило, в полном бодрствовании и очень чувствителен к внешним влияниям. Основное заболевание — наиболее часто шизофрения, реже меланхолии, иногда энцефалиты.
Во всех случаях необходимо лечение в психиатрическом стационаре. Детали фармакотерапии обсуждены ранее.

Спутанность.

Мышление и поведение больного спутанны при многих психических заболеваниях, чаще всего при старческой деменции, а также при заболеваниях обмена веществ, после мозговых травм, вследствие действия психофармакологических веществ (например, антихолинергических препаратов) или после резкой отмены (снотворных, алкоголя). Состояния спутанности — это самый частый синдром подобных органических психозов.
Другие расстройства мышления, такие как разорванность при шизофрении или скачка идей у маниакальных больных, психиатрам бывает трудно отличить от спутанности. В выраженных случаях необходимо лечение в стационаре, чтобы защитить больного. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Психофармакологические средства следует применять с осторожностью.

Ограничения сознания.

Сознание может нарушаться различным образом. В основе состояний спутанности, делирия (см. выше) и при сумеречных состояниях лежат расстройства сознания. Здесь же речь идет об ограничениях бодрствования (ясность сознания).  По степени тяжести различают сомноленцию (сонливость) и кому (отсутствие сознания). Эти ограничения сознания происходят вследствие разных соматических заболеваний, поэтому больные чаще лечатся в терапевтических или (после травмы) в хирургических, чем в психиатрических отделениях.

Ургентная помощь при действии психофармакологических препаратов.

Речь идет о побочных действиях при терапевтических дозировках, но чаще об интоксикациях. Общая терапия интоксикаций здесь не описывается, поскольку она сегодня обычно проводится не в психиатрических, а в терапевтических отделениях интенсивной терапии. Особенности отравлений психофармакологическими средствами описаны кратко.
Антидепрессанты. При отравлении трициклическими антидепрессантами встречаются уже описанные вегетативные побочные явления в крайней степени выраженности. После принятия большой дозы (а у детей и небольшой) возникают серьезные осложнения: сильное падение АД, нарушения сердечного ритма, тонико-клонические мышечные судороги, вплоть до судорожного припадка и эпилептического статуса, бессознательное состояние или делириозный синдром, мочевая или кишечная атония. Эти антихолинергические кризы также необходимо лечить наряду с общими приемами дезинтоксикационной терапии ингибиторами холинэстеразы.
Ингибиторы МАО могут вызвать осложнения не только из-за передозировки, но и в результате их несовместимости с другими медикаментами или пищевыми продуктами: подъем или падение АД, лихорадка, беспокойство, галлюцинации, судороги в мышцах и судорожные припадки. Антидотом является α-блокатор, такой как фентоламин (регитин).
Литиевые интоксикации уже описаны.
Нейролептики. Фенотиазины и бутирофеноны относительно хорошо переносятся и малотоксичны. После больших доз могут наступить выраженный экстрапирамидно-двигательный эффект, падение АД, тахикардия и аритмия, гипотермия (или гипертермия), редко центральные нарушения дыхания. При отравлении антихолинергически действующими нейролептиками, как и при отравлении трициклическими антидепрессантами, антидотом может быть физостигмин. Уже при терапевтических дозировках могут развиться инициальные экстрапирамидные дистонии (дискинезии, особенно в форме судорог языка и глотки, тортиколлис), которые хотя и не опасны, но действуют устрашающе. Они легко устраняются ампулой акинетона внутривенно.
Транквилизаторы. Проявления отравления бензодиазепинами сходны с известными симптомами отравления барбитуратами и другими снотворными средствами, но выражены слабее. Смертельные исходы после оральной бензодиазепиновой интоксикации до сих пор не наблюдались.
Смешанные интоксикации встречаются чаще, они отражают повышение риска суицидальных действий. Встречаются серьезные осложнения, в том числе припадки и психозы. Чтобы выявить, что именно было принято и в какой дозе и соответственно назначить терапию, в отделениях интенсивной терапии вводят новые качественные и количественные анализы.
Если сегодня по праву требуется лечение каждого серьезного осложнения в терапевтическом отделении интенсивной терапии, то следует одновременно подчеркнуть, что после выхода из суицидального отравления в каждом случае надо привлекать психиатра.

Ургентная помощь при отравлениях наркотиками.

  Оглушающие наркотики вызывают возбуждение, страх, панику, ужас, «вспышки воспоминаний»; полезны успокаивающий разговор, «спускающий на тормозах», иногда транквилизаторы (например, валиум 10 мг).
Летучие эфиры: как и выше, при нарушениях сердечного ритма - β-блокаторы (например, доцитон).
Кокаин: при выраженной психотической симптоматике — нейролептики.
Психостимуляторы: поскольку часто принимаются одновременно другие средства, особенно успокаивающие, медикаментозное их лечение затруднительно; в сомнительных случаях показано стационарное лечение.
Опиоиды: при острых отравлениях — интенсивная терапия.

Кризисы.

Кроме ургентных случаев существуют и иные кризисные ситуации. В психиатрическом смысле говорят о кризисе, если жизненная ситуация изменяется, особенно если встречаются такие трудности, которые человек с его опытом и методами не может преодолеть и впадает в состояние общей лабильности (Каплан). В тяжелых случаях кризис вызывает беспомощность и бездеятельность, чувство парализованности и страха, а также вегетативные расстройства и нарушения поведения. Подобное состояние может наблюдаться и у родственников.
Как и в общемедицинском смысле, понятие кризиса несет и нечто положительное: шанс поворота к лучшему, к преодолению и прогрессу. Суицидальная ситуация — только один из примеров тому. Кризисное вмешательство состоит в основном из психотерапии, которая специально направлена на эту острую ситуацию. Помощь в преодолении кризиса, конечно, оказывают не только психиатры и другие врачи, но и разные службы (например, психологи, социальные работники).

Экскурс: принудительные мероприятия.

Несвобода и принуждение происходят больше от болезни, чем от проблем лечения; если болезнь правильно диагностирована, терапевтические мероприятия и пребывание в больнице для больного означают дальнейшие ограничения. Принудительные мероприятия, проводимые вопреки выраженному нежеланию больного, раньше были часты, а в современной психиатрии благодаря выросшим терапевтическим возможностям встречаются значительно реже и постепенно число их снижается. Но и сегодня возникают ситуации, в которых необходимы кратковременные средства принуждения, а именно когда пациент по болезненным мотивам не понимает необходимости лечения.
При некоторых заболеваниях описываются ситуации, в которых осуществляется принудительное помещение в психиатрический стационар закрытого типа. Правовым решением в таких случаях является решение суда (законы о стационировании сформулированы в основном с ориентацией на пациента). Терапевтически решающим фактором, в том числе в ретроспективном суждении самого больного, меньше является закрытая дверь, а больше то, что находится за этой закрытой дверью - попечение, уход и лечение. Даже в обстановке судебного стационирования лечение пациента возможно и в большинстве случаев эффективно (даже в крайних случаях принудительного лечения). И все же цель психиатра - избежать принудительного стационирования, что достигается терпеливой беседой с пациентом (который в этих условиях может дать согласие) и доброй совместной работой с родственниками и иными участниками данных событий.
К насильственному лечению прибегают редко. Изоляцию давно не применяют (нет уже и камер), а механическую фиксацию в психиатрических больницах - очень редко и на короткое время (в других отраслях медицины она вообще не нужна).
Более важной, но ни в коем случае не частой проблемой является принудительная медикация. Что должен делать врач, если психотический пациент отвергает прием столь нужного ему медикамента? Что нужно предпочесть — пользу лечения или желание больного? Однозначных правовых решений в подобных случаях нет. Врачебное же решение бывает трудным. Чаще все же удается уговорить больного. В других случаях приходится ждать изменения мнения больного. Успешное лечение должно быть в интересах самого больного; мы обязаны (не только в интересах родственников и общества) оказывать помощь и тогда, когда больной вследствие особенностей своей болезни не понимает необходимости лечения.