Расширенная помощь
СДр1 Реализация программы выявления недиагностированного диабета должна быть обеспечена необходимыми ресурсами.
СДр2 Эти ресурсы должны, в частности, обеспечивать проведение исследований, имеющих целью установление типа диабета (в том числе идентификацию антител к островковым клеткам, определение концентрации С-пептида или генотипирование).
Минимальная помощь
СДм1 Программа выявления недиагностированного диабета должна быть целенаправленной и ограничиваться обследованием лиц с повышенным риском возникновения заболевания.
СДм2 Диагностика должна базироваться на результатах определения концентрации глюкозы в плазме крови натощак лабораторными методами (предпочтительно) или в плазме капиллярной крови.
СДм3 В случае невозможности определения глюкозы в крови в качестве диагностического показателя можно использовать наличие глюкозурии, особенно в сочетании с наличием классической клинической симптоматики данного заболевания.
Обоснование
Скрининг сахарного диабета 2 типа позволяет получить важные сведения для оценки состояния здоровья отдельных пациентов, а также для повседневной клинической практики и планирования общественного здравоохранения. Логично предположить, что раннее выявление и начало лечения диабета должно свести к минимуму вероятность возникновения отдаленных осложнений. Тем не менее в настоящее время отсутствуют непосредственные данные о том, в какой степени ранние диагностика и терапевтическое вмешательство сказываются на состоянии отдельных пациентов в дальнейшем. Несмотря на отсутствие прямых доказательств благотворных последствий раннего выявления диабета посредством скрининговых исследований, они не только рекомендуются, но и проводятся многими учреждениями здравоохранения в различных странах мира.
Решение об осуществлении программы выявления недиагностированного сахарного диабета принимается исходя из следующих соображений [2]:
- эпидемиологических - распространенность недиагностированного сахарного диабета 2 типа,
- здравоохранительных - наличие возможностей для проведения скрининговых исследований, оказания необходимой помощи вновь выявленным больным и реализации программы профилактики диабета для лиц с повышенным риском его возникновения в будущем,
- популяционных - приемлемость программы скрининговых исследований и готовность соответствующих групп населения принимать участие в ее осуществлении,
- экономических - расходы органов здравоохранения и обследуемых лиц в процессе раннего выявления недиагностированного диабета и соотношение стоимости и результатов программы ранней диагностики в сопоставлении с затратами на улучшение специализированной помощи больным с установленным сахарным диабетом.
Доказательная база
Сахарный диабет сопровождается целым рядом серьезных осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и приводят к преждевременной смерти. Раннее выявление и лечение диабета - это один из способов предотвращения или уменьшения тяжести его осложнений.
Скрининг / раннее выявление диабета
Сахарный диабет 2 типа характеризуется наличием длительной асимптоматичной доклинической стадии развития, которая зачастую остается нераспознанной из-за отсутствия каких-либо видимых проявлений. Ко времени установления диагноза "сахарный диабет" более чем у половины пациентов уже имеется одно или более осложнений [3]. Так, например, частота ретинопатии на момент установления диагноза колеблется от 20% до 40% [4, 5]. Поскольку ретинопатия развивается по мере увеличения продолжительности диабета, предполагается, что диабет 2 типа может возникнуть даже за 12 лет до установления клинического диагноза [4].
Число недиагностированных случаев диабета 2 типа среди имеющих его лиц колеблется от 30% до 90%. В целом данные, полученные в различных странах, даже таких несхожих, как, например, Монголия [6] и Австралия [7], свидетельствуют о том, что на каждого человека с выявленным диабетом приходится еще один с недиагностированным заболеванием того же типа. В некоторых странах относительная частота недиагностированного диабета еще выше: на островах Тонга она достигает 80% [8], а в Африке - 60-90% [9-11]. В то же время в США невыявленными остаются только 30% случаев диабета [12].
Несмотря на многочисленные данные, свидетельствующие о целесообразности снижения концентрации глюкозы в плазме крови, величины артериального давления и концентрации липидов у больных сахарным диабетом 2 типа, ни в одном из проводившихся рандомизированных контролируемых исследований не оценивалось потенциальное благотворное влияние раннего выявления заболевания посредством скрининга на его исход. Иными словами, имеются лишь ограниченные косвенные данные, подтверждающие необходимость раннего выявления диабета.
Шнайдер с соавторами (Schneider et al.) [13] предприняли анализ результатов программы массового скрининга на основании концентрации глюкозы в моче, которая осуществлялась в бывшей Восточной Германии в 1960-х и 1970-х годах. Было установлено, что больные диабетом, выявленные во время скринингового исследования, имели более благоприятный исход заболевания, чем пациенты, у которых оно, в конечном итоге, проявлялось спонтанно.
Концентрация глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) на момент установления диагноза "сахарный диабет" может служить показателем продолжительности заболевания. Как показал рost-hoc-анализ результатов, полученных в исследовании UKPDS, частота последующих осложнений коррелировала с базальной величиной ГПН при включении пациентов в исследование [14]. В группе лиц с исходной ГПН < 7,8 ммоль/л (< 140 мг%) частота всех основных конечных точек была достоверно ниже по сравнению с пациентами, имевшими ГПН >10,0 ммоль/л (>180 мг%); кроме того, уровень смертности в связи с диабетом и частота инфарктов миокарда были значительно ниже по сравнению с пациентами, у которых ГПН составляла от 7,8 до 10,0 ммоль/л (от 140 до 180 мг%). Эти данные свидетельствует о благотворных последствиях своевременного начала лечения сахарного диабета на фоне низких показателей ГПН или на еще более ранних стадиях развития заболевания и, таким образом, подтверждают целесообразность его раннего выявления.
Проводимые в настоящее время исследование "Inter99" (в районе Копенгагена, Дания) [15] и совместное англо-датско-голландское исследование ADDITION [16], возможно, пополнят наши знания о важности раннего выявления сахарного диабета.
В процессе скрининга на наличие диабета выявляются также лица с меньшим (чем указано выше) уровнем гипергликемии; раннее начало их лечения позволяет предотвратить или замедлить дальнейшее прогрессирование заболевания и принять меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Стратегии скрининга
Существует несколько подходов к проведению скрининговых исследований с целью выявления недиагностированного диабета. Окончательный выбор той или иной стратегии зависит от имеющихся ресурсов, а также от соотношения между чувствительностью методики скрининга (относительным числом лиц с диабетом, тестирование которых дает положительный результат, т.е. выявляет заболевание), ее специфичностью (относительным числом лиц без диабета, тестирование которых дает отрицательный результат) и относительным числом лиц с положительными результатами скрининговых тестов в общей популяции, которым показано дальнейшее диагностическое обследование.
Большинство стратегий скрининга включает оценку риска заболевания и определение концентрации глюкозы в плазме крови, последовательно или одновременно. Лица, у которых скрининговое исследование выявляет повышенный уровень гликемии, подлежат дополнительному диагностическому обследованию с определением концентрации глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) и/или в оральном тесте толерантности к глюкозе (ОТТГ) с целью установления окончательного диагноза. В публикациях [2] и [17] приводится подробный обзор имеющихся стратегий скрининга на наличие сахарного диабета.
Комбинированные стратегии скрининга имеют чувствительность и специфичность порядка 75% и выявляют в общей популяции 25% лиц, нуждающихся в последующем обследовании с целью диагностики сахарного диабета. Лиц с отрицательными результатами скрининга следует повторно тестировать спустя 3-5 лет после проведения первоначального исследования. Кроме того, они должны получить рекомендации по изменению образа жизни с целью сведения к минимуму опасности возникновения явного диабета.
Несмотря на ограниченную ценность измерений концентрации глюкозы в моче для скрининга недиагностированного диабета из-за низкой чувствительности этого метода (21-64%) [17], он отличается высокой специфичностью (более 98%), что позволяет рекомендовать его использование при ограниченных ресурсах, когда недоступны другие методы обследования.
Диагностика
В случае положительных результатов скрининга дополнительно проводится диагностическое обследование либо посредством измерения ГПН (>7,0 ммоль/л или >126 мг%), либо с помощью ОТТГ. Во всем мире используются диагностические критерии диабета, принятые ВОЗ [1] и Американской диабетической ассоциацией (АДА) [18].
Сопутствующие соображения
Остается неясной роль скрининговых исследований, имеющих целью выявление недиагностированного сахарного диабета, в общей системе мероприятий по снижению нагрузки, ложащейся на органы здравоохранения в связи с широким распространением этой патологии. Тем не менее многие учреждения рекомендуют проводить такие исследования. Решение о целесообразности скрининга или отказе от него, а также выбор стратегии для этой цели принимается на уровне данного учреждения здравоохранения, с учетом местных условий.
Условия реализации
Необходимо принять четкое и прозрачное решение проводить скрининг с использованием той или иной стратегии либо не проводить его. В случае положительного решения необходимо разработать соответствующие протоколы исследования и методические указания, с учетом местных условий, а также подготовить включаемую в него популяцию и медицинских работников посредством их обучения.
Оценка
Указывается количество медицинских работников и служб, участвующих в проведении данного скринингового исследования, и относительное число охваченных им лиц в данной популяции. Кроме того, оценивается частота выявления недиагностированного диабета и число вновь выявленных и получающих соответствующее лечение больных (в процентах).
Перечень литературы
1. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59. http://www.who.int
2. World Health Organization. Screening for Type 2 Diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department
of Noncommunicable Disease Management, 2003. http://www.who.int
3. Manley SM, Meyer LC, Neil HAW, Ross IS, Turner RC, Holman RR. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. UKPDS
6. Diabetes Res 1990; 13: 1-11.
4. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992; 15: 815-19.
5. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 30: Diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 1 16: 297-303.
6. Suvd B, Gerel H, Otgooloi D, Purevsuren D, Zolzaya G, Roglic G,
et al. Glucose intolerance and associated factors in Mongolia: results of a national survey. Diabet Med 2002; 19: 502-08.
7. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002; 25: 829-34.
8. Colagiuri S, Colagiuri R, Na'ati S, Muimuiheata S, Hussain Z, Palu T.
The prevalence of diabetes in the Kingdom of Tonga. Diabetes Care 2002; 25: 1378-83.
9. Aspray TJ, Mugusi F, Rashid S, Whiting D, Edwards R, Alberti KG, et al. Essential Non-Communicable Disease Health Intervention Project. Rural and urban differences in diabetes prevalence in Tanzania: the role of obesity, physical inactivity and urban living. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94: 637-44.
10. Amoah AG, Owusu SK, Adjei S. Diabetes in Ghana: a community based prevalence study in Greater Accra. Diabetes Res Clin Pract 2002; 56: 197-205.
11. Mbanya JC, Ngogang J, Salah JN, Minkoulou E, Balkau B.
Prevalence of NIDDM and impaired glucose tolerance in a rural and an urban population in Cameroon. Diabetologia 1997; 40: 824-29.
12. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE,
Little RR, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21: 518-24.
13. Schneider H, Ehrlich M, Lischinski M, Schneider F. Bewirkte das flachendeckende Glukosurie-Screening der 60er und 70er Jahre im Osten Deutschlands tatsachlich den erhofften Prognosevorteil fUr die frUhzeitig entdeckten Diabetiker? Diabetes und Stoffwechsel 1996; 5: 33-38.
14. Colagiuri S, Cull CA, Holman RR. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes? UKPDS 61. Diabetes Care 2002; 25: 1410-17.
15. GlUmer C, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population: The Inter99 study. Diabetes Care 2003; 26: 2335-40.
16. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ, Wolffenbuttel BHR, Rutten G, et al. The ADDITION study: proposed trial of the cost- effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with Type 2 diabetes detected
by screening. Int J Obes 2000; 24 (Suppl 3): S6-S11.
17. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Screening for Type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1563-80.
18. The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-67.