Рекомендации
Стандартная помощь
КГ1 Следует разъяснять больным, что поддержание содержания HbA1с ниже 6,5% (цифры здесь и далее соответствуют методике определения, использованной в исследовании DCCT) сводит к минимуму опасность возникновения осложнений диабета.КГ2 Содержание HbA1с в крови на уровне ниже 6,5% (когда это возможно и желательно)
или даже менее (если этого легко достигнуть) обеспечивается соответствующими изменениями образа жизни, обучением больных и подбором терапевтического режима.
КГ3 Больным, у которых не удается понизить содержание HbA до указанной величины, следует разъяснять, что любое, даже незначительное, улучшение этого показателя дает благотворный эффект.
КГ4 У некоторых больных диабетом стремление достигнуть жесткого контроля содержания HbA1с на фоне терапии инсулином или сульфонилмочевинными препаратами сопряжено с риском возникновения эпизодов гипогликемии; последняя представляет особенно серьезную опасность для пациентов, имеющих сопутствующие физические или психические расстройства.
КГ5 Соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови составляют менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) до еды и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) через 1-2 часа после приема пищи.
Расширенная помощь
КГр1 Расширенная помощь предполагает достижение такого же уровня содержания HbA и теми же средствами, что и при стандартной помощи, однако дает возможность привлечь больше ресурсов для снижения этого показателя без ущерба для здоровья пациента.
Минимальная помощь
КГм1 Минимальная помощь предполагает проведение таких же лечебных мероприятий, что и при стандартной помощи, однако оценка состояния больных может основываться только на результатах измерения концентрации глюкозы в плазме крови.В большинстве современных лабораторий отдается предпочтение определению концентрации глюкозы в плазме крови. Измерения в цельной крови дают более низкие показатели вследствие того, что известный ее объем занят гемоглобином. Полоски для определения глюкозы измеряют ее концентрацию в плазме капиллярной крови, однако их можно откалибровать таким образом, чтобы получать соответствующие показатели для плазмы или цельной крови (см. инструкции по пользованию глюкометрами).
В исследовании UKPDS было установлено важное значение контроля гликемии как способа профилактики сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. Возникает, однако, вопрос: в какой степени необходимо понизить концентрацию глюкозы, дабы избежать таких осложнений? В идеале она должна быть "нормальной". Однако нередко приходится идти на компромисс (в зависимости от состояния данного пациента или объема помощи, предоставляемой ему в рамках той или иной системы здравоохранения), поскольку далеко не всегда удается обеспечить больному оптимальный образ жизни и максимально эффективную и приемлемую по стоимости медикаментозную терапию без нежелательных побочных эффектов, отрицательно сказывающихся на качестве жизни. Рекомендуемые способы контроля гликемии (включая самоконтроль и снижение уровня HbA) обсуждаются в других разделах настоящего Руководства (см. "Клинический мониторинг", "Самоконтроль"). Данный раздел касается только целевых уровней.
Концепция целевых уровней не свободна от недостатков. Желаемый уровень гликемии может оказаться вообще недостижимым, может быть несовместим с улучшением других показателей либо потребует неоправданно больших расходов. Тем не менее отсутствие целенаправленного контроля асимптоматического состояния существенно затрудняет оказание помощи больному в целом. Целевые уровни гликемии более целесообразно определять как "уровни оценки" и "уровни терапевтического вмешательства".
Доказательная база
В РКИ редко ставится задача определения целевого уровня гликемии для контрольной группы. Тем не менее эпидемиологический анализ, проведенный в рамках исследования UKPDS [1], может быть использован для установления желаемой концентрации глюкозы в крови данного больного диабетом. Дополнительная информация для этой цели поступает из исследований когорт и перекрестных эпидемиологических исследований [2, 3]. Целевые уровни гликемии рекомендуются многими организациями, включая АДА [4, 5] и европейское отделение МДФ [6], а также методическим руководством НИККП по лечению сахарного диабета 2 типа [7] и методическими указаниями Канадской диабетической ассоциации [8], но редко служат предметом формального обсуждения в специальной литературе. Тем не менее большинство специалистов сходится во мнении относительно целесообразности таких рекомендаций. Особенно большое внимание уделяется их практическому внедрению в методическом руководстве НИККП по лечению сахарного диабета 1 типа. Хотя этот документ ориентирован в первую очередь на профилактику микрососудистых осложнений, принципы предупреждения артериальных заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа могут быть экстраполированы и на больных с диабетом 2 типа [9].
Исследование UKPDS продемонстрировало возможность эффективного контроля концентрации глюкозы в крови, во всяком случае, в молодом возрасте. Этот вывод подтверждается результатами ряда других исследований с использованием различных режимов терапии. Для большинства больных сахарным диабетом 2 типа вопрос о соотношении пороговых уровней контроля микрососудистых расстройств и концентрации глюкозы не актуален, поскольку взятый отдельно целевой уровень гликемии, необходимый для профилактики артериального заболевания, ниже (в соответствии с рекомендациями НИККП [9] и Европейской группы по лечению диабета [6]). Таким образом, речь идет прежде всего о снижении риска артериальной патологии.
Имеющиеся эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи между содержанием HbA1c и вероятностью сердечно-сосудистого заболевания, а также о возможности возникновения последнего даже на фоне нормального содержания гемоглобина [10]. Задача, следовательно, состоит в том, чтобы поддерживать содержание HbA на нормальном уровне или даже на его нижней границе, если это возможно в рамках разумных затрат и усилий. Тем не менее эта цель практически никогда не достигается при клинических испытаниях различных методов терапии. В настоящее время ясно только одно - риск возникновения артериального заболевания в популяции, включающей больных диабетом (исследование UKPDS), понижается, если содержание HbA в крови в соответствии со стандартом DCCT составляет 5,5% (по сравнению с нормальной величиной менее 6,1%); это - минимальный уровень, достигнутый со временем у большой группы больных, включенных в упомянутое исследование. Применение сахароснижающих средств в UKPDS [11] оказалось высокорентабельным; соответственно, величина 6,5% рекомендуется как целевой уровень HbA и цель терапевтического вмешательства в методических руководствах НИККП по лечению диабета 1 [9] и 2 типа [7].
Экстраполяция приведенных выше данных на показатели концентрации глюкозы в капиллярной крови (цельной или в плазме), определяемые в ходе самоконтроля, довольно затруднительна. Верхний уровень глюкозы плазмы натощак обычно принимается равным 5,5 ммоль/л (100 мг%), что соответствует содержанию HbA1c 6,1% согласно стандарту DCCT. В испытаниях новых препаратов инсулина, позволяющих при введении перед завтраком понижать концентрацию глюкозы примерно до 6,0 ммоль/л (110 мг%), содержание HbA1c, приведенное по стандарту DCCT, составляло около 7,0% [12]. Это несоответствие объясняется характером гликемических профилей, полученных в указанных исследованиях, которые свидетельствуют о нарастании концентрации глюкозы в крови на протяжении суток. Для больных сахарным диабетом 1 типа были получены уравнения регрессии между концентрациями глюкозы в цельной крови или плазме и содержанием HbA1c [13, 14]. Однако эти уравнения были выведены на основании объединенных показателей, полученных до и после еды, на протяжении суток, и отражают разные профили контроля гликемии у пациентов этой группы.
Выбор желаемого уровня контроля концентрации глюкозы после приема пищи имеет разные обоснования, ни одно из которых не связано с данными, полученными в РКИ. В целом он логично вытекает из установленной в исследованиях исходов терапии целесообразности снижения общего суточного уровня глюкозы, который достигает максимальной величины после приема пищи. Это повышение может иметь патофизиологическое значение, являясь причиной поражения эндотелия, хотя такой вывод скорее основывается на результатах измерения концентрации глюкозы в ОТТГ через 2 часа после нагрузки, а не на уровне гликемии в постпрандиальном периоде. Концентрация глюкозы в ОТТГ тесно связана с проявлениями метаболического синдрома, но ее специфическая роль в поражении сосудов требует дополнительных доказательств. Принятый в данном документе простой подход состоит в использовании усредненной связи между базальной концентрацией глюкозы и частотой сосудистых расстройств у пациентов с хорошим контролем гликемии.
Условия реализации
Указанные целевые показатели необходимо включать в локальные протоколы и методические указания по способам оценки и организации образа жизни больных диабетом, а также по назначению медикаментозной терапии по мере развития заболевания.
Сопутствующие соображения
В качестве уровня оценки и терапевтического вмешательства принято содержание HbA порядка 6,5% (стандарт DCCT), а целевой уровень - ниже этой величины, если его достижение не сопряжено с непреодолимыми трудностями. Указанный показатель соответствует желаемой концентрации глюкозы в плазме крови менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) натощак и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) после приема пищи.
Оценка
Целевые уровни гликемии (приведенные в предшествующих параграфах) должны быть отражены во всех локальных протоколах и методических указаниях. Оценке подлежат уровни гликемического контроля, достигаемые с помощью различных терапевтических режимов.
Перечень литературы
1. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA,
et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-12.
2. Laakso M, Kuusisto J. Epidemiological evidence for the association of hyperglycaemia and atherosclerotic vascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1996; 28: 415-18.
3. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-31.
4. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(Suppl 1): S4-S36.
5. American Diabetes Association Position Statement. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1): S91-S93.
6. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
7. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S23. http://www.diabetes.ca
9. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
10. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A,
Day N. Association of hemoglobin Au with cardiovascular disease and mortality in adults: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;
141: 413-20.
11. Gray A, Raikou M, McGuire A, Fenn P, Stevens R, Cull C, et al. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). BMJ 2000; 320: 1373-78.
12. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target trial. Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26: 3080-86.
13. Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. The clinical informational value of glycosylated hemoglobin assay. N Engl J Med 1984; 310: 341-46.
14. Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA. Diabetes Care 2002; 25: 275-78.