Содержание материала

Клиническая картина зависит от стадии прерывания беременности. Различают угрожающий аборт, который наблюдается у 30-40% беременных (Стоувэлл Т., Мак-Корд М., 2002). Для него характерны периодически возникающие боли внизу живота, ноющие боли в пояснице. При пальпации живот мягкий. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружной зев закрыт, придатки безболезненны, смещение шейки матки боль не вызывает.
При начавшемся аборте отмечаются схваткообразные боли и небольшие кровянистые выделения. При влагалищном исследовании отмечается укорочение шейки матки, наружный зев пропускает кончик пальца.
Аборт в ходу характеризуется сильными схваткообразными болями внизу живота, усилением кровотечения. При влагалищном исследовании определяется укорочение шейки матки и раскрытие шеечного канала.
При ультразвуковом исследовании — плодное яйцо отслаивается от стенки матки, сердцебиение плода начиная со срока 5—6 недель отсутствует.
Следующая стадия — неполный аборт. Матка увеличена в размерах, цервикальный канал проходим для одного пальца, выделения кровянистые, при ультразвуковом исследовании в полости матки обнаруживаются остатки плодного яйца, что требует проведения операции выскабливания полости матки. Полный аборт наблюдается редко, как правило, констатируется ретроспективно, если больная не обращается за медицинской помощью на стадии аборта в ходу или неполного аборта.
Особой клинической формой является несостоявшийся выкидыш (missed abortion). При этом наступившая внутриутробная гибель плода не сопровождается спонтанным опорожнением матки, которое может наступить много недель после гибели плода.
В известной монографии «Гинекология по Э. Новаку» Т. Стоувэлл, М. Мак-Корд выделяют стадии: стадию угрожающего аборта, которая характеризуется кровянистыми выделениями из половых органов до 20-й недели беременности; неполного аборта; аборт в ходу и несостоявшийся выкидыш.
Диагноз угрожающего аборта ставится на основании:

  1. жалоб беременной;
  2. данных гинекологического исследования (осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального исследования);
  3. низкого уровня ХГ и прогестерона в крови;
  4. кольпоцитологического исследования;
  5. ультразвукового исследования,

В Приказе МЗРФ №50 от 10.02.03 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» состояние шейки матки оценивается в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для оценки состояния шейки матки используется видоизмененная схема Bishop, представленная в таблице 5.

Таблица 5
Оценка состояния шейки матки в баллах


Шейка матки

Баллы

0

1

2

Длина

более 2 см

менее 2 см, но более 1 см

менее 1 см

Цервикальный канал

наружный зев закрыт

наружный зев проходим для 1 поперечного пальца

внутренний зев приоткрыт

Консистенция

плотная

размягчена

мягкая

Позиция

кзади от проводной оси таза

по проводной оси таза

кпереди от проводной оси таза

При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической коррекции не требуется, при оценке 5-8 баллов - она необходима. Для более точной диагностики проводится ультразвуковое исследование для оценки степени раскрытия истмической части шейки матки, раскрытие менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см - 2 балла.
В первые 6-8 недель беременности главным источником прогестерона является жёлтое тело. Затем эту функцию на себя берет формирующаяся плацента. Концентрация прогестерона, в крови увеличивается вплоть до конца беременности. Характерно, что при исследовании уровня прогестерона у пациенток с клиникой угрожающего аборта инфекционной этиологии выявлено достоверное снижение содержания прогестерона в сыворотке крови по сравнению с показателями, полученными у женщин с физиологическим течением беременности (табл. 6).
Уровень прогестерона в сыворотке менее 5 нг/мл наблюдается только в 1 из 1500 случаев развивающейся маточной беременности. Э. К. Айламазян и И. Т. Рябцева (1992) указывают, что при уровне прогестерона ниже 10 нг/мл прерывание беременности в 1 триместре становится весьма вероятным. Вместе с тем следует отметить, что интерпретация полученных данных об уровне прогестерона в сыворотке крови затрудняется тем, что его уровень может сильно различаться как в норме, так и при патологии.

Таблица 6
Содержание прогестерона в периферической крови при физиологической беременности (по В.И. Кулакову с соавт., 1989)

Примечание: коэффициент пересчета 1 нмоль/л = 3,18 нг/мл.

Уровень ХГ быстро нарастает, начиная с 10-12 дня после оплодотворения, удваиваясь каждые 2-3 дня и достигая пика на 80-й день. После 8-й недели беременности уровень бета-субъединицы ХГ превышает 6000-10000 МЕ/п. скорость его нарастания уменьшается. Раннее (5-6 лед.) или позднее (11-12 нед.) появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела, что является одним из ранних показателей угрозы прерывания беременности (табл. 7).

Таблица 7
Концентрация ХГЧ в сыворотке крови во время беременности (Таранов А.Г., 2004)

При кольпоцитологическом исследовании при неосложненном течении беременности кариопикнотический индекс (КПИ) до 12 нед не превышает 10%, в более поздние сроки в среднем составляет 5%. Увеличение числа поверхностных клеток, повышение КПИ, разъединение клеточных скоплений и пластов свидетельствует об усилении эстрогенной стимуляции. Часто это сочетается с признаками угрозы прерывания беременности. Уменьшение в мазках числа ладьевидных клеток и увеличение клеток глубоких слоев является следствием гормональной недостаточности желтого тела и формирующейся плаценты (Гуркин Ю. А., Лопатченко О. И., 2005). Следует обратить внимание на то, что ценность КПИ значительно повышается при заборе материала из верхней трети влагалища, поскольку этот отдел парамезонефрального происхождения и в большей степени зависит от гормонального статуса. В последнее время кольпоцитологическое исследование используется значительно реже (Цхай В.Б., 2003).
Обязательно проводится УЗИ малого таза. Плодное яйцо при влагалищном УЗИ определяется на 4-й, а при использовании абдоминального датчика - на 5-й неделе беременности существует ультразвуковой прогностически неблагоприятный признак невынашивания беременности —  позднее появление эмбриона в матке, признак деформированного плодного яйца и локального напряжения миометрия.
Для диагностики хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекции наибольшее практическое значение имеют метод полимеразной цепной реакции и метод посевов. Для хламидий — это заражение перевиваемой клеточной линии; микоплазмы и уреаплазмы растут на специальных средах, образуют специфические колонии и изменяют цвет среды. Степень обсемененности микоплазмами и уреаплазмами больше 10 является основанием для назначения этиотропной терапии (табл. 8).

Таблица 8
Характеристика методов выявления Chlamidia trachomatis (Mendling W., 1998)

Диагноз бактериального вагиноза ставиться при следующей микроскопической картине: незначительное или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая или кокковая микрофлора, наличие ключевых клеток, количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза.
Как известно, вероятность невынашивания беременности достаточно высока у женщин группы высокого риска. Факторы риска подразделяются на социально-биологические, данные акушерско-гинекологического анамнеза, наличие экстрагенитальной патологии и осложнения беременности (табл. 9).

Таблица 9
Факторы риска невынашивания беременности (приведены В. Н. Серовым с соавт. (1987)

Для определения степени риска выкидыша производится суммарный подсчет баллов. К группе высокого риска относятся беременные с суммой баллов 10 и выше, к группе среднего риска - с суммой 4-9 баллов и к группе малого риска - с суммой меньше 4. Женщины с высокой степенью риска невынашивания беременности должны находится под тщательным наблюдением врача акушера-гинеколога.