Содержание материала

В настоящее время при угрозе прерывания беременности в I и II триместрах беременности, при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейки матки допускается ведение женщин в условиях стационара дневного пребывания; в критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания; при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности (Приказ МЗ РФ №50 от 10.02.03 г.). В случае ухудшения течения заболевания и необходимости в круглосуточном наблюдении беременная переводится в гинекологическое или акушерское отделение стационара. В этих случаях важное место принадлежит психологической поддержке. Постельный режим обычно предписывается беременным с целым рядом осложнений, в том числе с самопроизвольным угрожающим абортом.

Фармакологическая коррекция самопроизвольного прерывания беременности

В комплекс лечебных мероприятий традиционно включаются препараты, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру. В качестве седативных препаратов, традиционно используются пустырник и валериана в соотношении по 30 кап 3 раза в день или экстракт корня валерианы по 0,02 3 раза в день. В свое время при возбуждении, страхе за исход беременности, плохом сне достаточно широко рекомендовалось назначение содержащей бромиды и валериану микстуры Бехтерева. Вместе с тем следует обратить внимание на применение листа мяты перечной в виде настойки по 10-15 кап 3-4 раза в сутки или в виде чая.  Заслуживают внимание данные В. М. Сидельниковой (2005) о применении "Магне-В6" в качестве базисной терапии у пациенток с невынашиванием. Обоснованием его применения служит антистрессовое действие как магния, так и пиридоксина (витамин В6). Следует отметить, что нередко во время беременности наблюдается дефицит магния. Это связано с рядом причин. К ним относятся недостаточное поступление магния с пищей в следствие несбалансированного питания (рафинированная пища, газированные напитки, легкоусвояемые углеводы, мягкая вода).  К группе риска относятся женщины с диабетом, гипертиреозом, заболеваниями сердца, гипертонической болезнью. Важное значение имеет рацион с высоким уровнем протеина и кальция, приводящий к относительному дефициту магния. В свою очередь недостаток магния вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Витамин В6 способствует удержанию магния в клетке. Его недостаток также ведет к гипомагниемии. Рекомендуется прием по 2 таблетки 2 раза в день или 1 таб. утром, 1 таб. днем и 2 таб. вечером. Курс от 2 недель до практически всего срока беременности.
Н. К. Тетруашвили и В. М. Сидельниковой (2005) на основе обобщения опыта применения препарата "Магне-В6" начиная с 1995 г. приводят следующие результаты:

  1. у 65% пациенток - быстрая нормализация тонуса матки;
  2. у 85% - нормализация сна, снижение тревоги и беспокойства;
  3. уменьшение сроков пребывания в стационаре с 14,5 до 9,1 койкодня;
  4. снижение частоты гипотрофии плода на 10%;
  5. у пациенток не отмечено тяжелой нефропатии;
  6. нормализация работы кишечника у всех женщин.

По данным этих авторов, процент успешного вынашивания беременности составил 97,1%.
Одной из главных причин невынашивания считается инфекция, передающаяся долевым путем. Поэтому наличие бактериального вагиноза, микоплазменной, уреаплазменной хламидийной вирусной инфекции при беременности требует обязательного проведения этиотропного лечения с момента появления клинических симптомов угрожающего аборта в сочетании с коррекцией формирующейся маточно-плацетарной недостаточности. При хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекции препаратами выбора являются макролиды (эритромицин, ровамицин, вильпрафен).

Лечение бактериального вагиноза.

 Одна свеча бетадина содержит 200 мг йодата поливинилпирролидона с концентрацией активного йода от 0,1 до 1%. Бетадин назначается по 1 свече во влагалище в течение 7 дней. По данным О.Ю. Азаровой с соавт., (2002) эффективность лечения бетадином составляет 81,4%, рецидивы во время беременности отмечены в 14,3% случаев. Возможны побочные реакции в виде сильного зуда, жжения во влагалище, гиперемия слизистой влагалища, что расценивается как аллергическая реакция на йод.

 Эффективность оценивают по исчезновению субъективных ощущений, нормализации лабораторных показателей. Контроль осуществляется через 7 дней. Довольно часты рецидивы бактериального вагиноза (10-15%), так как проводимая терапия не устраняет причину заболевания.

Лечение микоплазменной инфекции.

Можно согласиться с критериями назначения этиотропной терапии, изложенным в методических материалах «Диагностика лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем» М., 1996 г. К ним относятся:

  1. клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых органов;
  2. результат комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и условно- патогенных микроорганизмов;
  3. степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборты);
  4. у беременных: акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

Широко распространена терапия беременных (после 12 нед) эритромицином. И. Ю. Фованова (2000) при сроке беременности 18-20 недель применяла эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 10 дней. При повторном исследовании с помощью ПЦР в 10% случаев была выделена уреаплазма. У 12,5% беременных отмечались побочные эффекты в виде крапивницы, зуда. Наряду с эритромицином используется другой макролид - ровамицин (спиромицин), который используется за рубежом


Рекомендуется повторное тестирование через 3 недели после завершения терапии, поскольку ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной.
Безопасность применения макролидов определяется особенностями метаболизма этих препаратов, так как при окислении цитохромом Р-450 снижается их липофильность (Манухин И. Б. 2001). Характерно, что липофильные соединения легко проходят через плацентарный барьер, а также переходят в материнское молоко. Поэтому препараты, неметаболизирующиеся цитохромом Р-450, для применения во время беременности и кормления небезопасны. Таким образом, исходя из особенностей метаболизма антибиотиков-макролидов, можно сделать вывод, что такие препараты, как эритромицин, ровамицин, вильпрафен, могут быть использованы во время беременности и в период лактаций. Обоснованность применения макролидов также определяется низкой частотой побочных эффектов (не более 4%), отсутствием нефро- и гепатотоксичности


Таблица 11
Экскреция эстрогенов (мкг/сут) и прегнандиола у беременных с угрозой прерывания беременности до и после лечения гестагенами (Бойкова В. В., Мартынами М. Я., Мурзакматов М. А.,1989)

Как видно из представленных в таблице данных, лечение ацетомепрегенолом приводит к нормализации исследованных показателей. Как показали исследования нашего сотрудника Н. И. Тапильской (2000 г.), при его применении происходит достоверное снижение продукции ИЛ-1 мононуклеарами периферической крови. По данным В. М. Сидельниковой с соавт., (1990) применение ацетомепрегенола эффективно в 79,9% случаев.


К основным лекарственным средствам, применяемым для сохранения беременности, относятся бета-адреномиметики, сульфат магния и метацин (Аржанова О.Н. с соавт., 2000). В качестве спазмолитика широко применяются магния сульфат 25% - 10 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки. Допускается также его внутривенное капельное введение. При угрожающем выкидыше или преждевременных родах внутривенно капельно вводится 2% раствор сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа (курс 5-7 дней). Эффективность составляет 67% (Сидельникова В. М., 2001 г.). Сульфат магния снижает возбудимость и сократительную активность миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток. Препарат не оказывает отрицательного влияния на плод. Наряду с сульфатом магния достаточно широко применяется метацин. При выраженной угрозе метацин назначают сначала внутривенно по 1-2 мл - 0,1% в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического раствора. Скорость введения 20 кап/мйн. Положительный результат отмечается в первые 15 минут. В дальнейшем метацин назначают в таблетированной форме по 0,002 - 2-4 раза.
При поздних выкидышах и угрожающих преждевременных родах препаратами выбора сегодня являются бета-адреномиметики, к которым относятся бриканил и гинипрал, назначаемые начиная с 20 недель беременности до 36 недели, оказывающие токолитический эффект за счет стимуляции В2-адренорецепторов матки, расслабляющих миометрий. Проводится длительный токолиз в/в введением препарата с переходом на таблетированную форму по 0,5 мг каждые 6-8 часов. 

Для предупреждения побочных действий бета-адреномиметиков (тахикардия, снижение диастолического давления, тремор, потливость, тошнота, озноб, головокружение) назначают финоптин по 0,04 3-4 раза в день. Данный препарат, являясь антагонистом кальция, купирует побочные эффекты бета-адреномиметиков. На сегодняшний день считается оптимальным сочетание бета-миметиков с блокаторами кальциевых каналов. Однако следует помнить о том, что при проведении токолитической терапии адреномиметиками возможно развитие отека легких (Зильбер А. П., Шифман Е. М. 1997). Причем в литературе приводится достаточно высокий уровень данного осложнения 1-4%.
При проведении токолитической терапии следует учитывать необходимость коррекции маточно-плацентарной недостаточности, которая заключается в назначении витамина Е, фолиевой кислоты, актовегина, оратата калия, курантила в течение 3-4 недель. Сочетанное применение бета-адреномиметиков и актовегина оказывает положительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обеспечивает предупреждение гипоксического поражения органов внутриутробного плода (Аржанова О.Н. с соавт., 2000 г.). Актовегин назначается в виде внутривенных инфузий по 2-4 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы. Для профилактики плацентарной недостаточности используется актовегин по 1 драже 1 раз в сутки с одновременным приемом гинипрала по 0,5 мг (1/2-1 таб.) 2-3 раза в день. Актовегин назначается длительно.
При наличии кровянистых выделений из половых путей назначается гемостатическая терапия (викасол таб. 15 мг 2 раза в сутки, аскорутин 1 таб. 3 раза в день, дицинон 0,25 3 раза в день или в/м по 2,0). В. Б. Цхай (2003) указывает на целесообразность применения вобэнзима после остановки кровотечения с целью рассасывания ретрохориальных гематом. Вобэнзим назначается по 3 драже 3 раза в день за 40 минут до еды. Прием продолжается до рассасывания гематомы под контролем УЗИ.