Транквилизаторы и ноотропы - Побочные явления, противопоказания

Побочные явления, связанные с привыканием к транквилизатору имеет особое значение в следствии дискутабельности, спорности вопроса: есть ли они, а также с тем, что они очень хорошо распространены и назначаются врачами всех специальностей, а не только нами: психиатрами и психотерапевтами. Среди этих побочных эффектов наиболее известным является психологическое привыкание к транквилизаторам. Такого рода привыкание преимущественно наблюдается у больных с невротическими (неврозоподобными), с психопатическими (психопатоподобными) расстройствами, отличающихся повышенной внушаемостью. За счет снижения тревоги под влиянием транквилизаторов у подобных больных возникает ощущение душевного комфорта, в результате чего формируется привыкание к этому защитному, успокаивающему действию препарата. Но эти больные не требует увеличения доз, они остаются на этой дозе, поэтому я не следует считать такое привыкание патологическим, перерастающим в пристрастие. Можно ли считать пристрастием диабетика то, что он по несколько раз в сутки вводит себе инсулин? Он ему потребен, он ему нужен. При этом нашему тревожному больному транквилизатор тоже нужен. И если он не превышает дозы, то я не думаю, что это надо относить к какой-то патологии. А как быть с нервными явлениями, возникающими у больных после отмены приема препарата? Тревога возникает снова. Однако, в литературе имеются данные (я вам об этом не могу ни сказать, хотя сам такого не наблюдал и мало в это верю), что имели место факты физической зависимости от транквилизаторов. В этой ситуации в случае отмены приема транквилизаторов наряду с состоянием влечения, отмечаются кошмарные сновидения, танность состояния сознания, делириозные эпизоды, судорожные припадки. Я думаю, что это какие-то особенные случаи, например, больные-наркоманы, которые переходят с приема наркотика, который они сознательно не хотят принимать или не могут купить, на прием больших доз транквилизаторов. Возможен вариант получения более сильного опьянения, сомнолентности и суженного сознания за счет приема и водки, и транквилизатора.

Профилактика развития побочных явлений при терапии транквилизаторами заключается в медленном наращивании доз в начале курса; перераспределении суточной дозы препаратов в случаях появления первых признаков сомнолентности и миорелаксации следующим образом: половина суточной дозы назначается перед сном, а другая половина распределяется равномерно на утренний и дневной прием. Для предотвращения возможности возникновения физической зависимости от транквилизаторов следует пересмотреть существующие еще у некоторых врачей тенденции к крайне широкому, непрерывному применению этих препаратов. В целях профилактики возможности развития пристрастия к транквилизаторам можно использовать методику их прерывистого назначения, а не длительной поддерживающей терапии после проведения курса лечения. Мы проводим в клинике курс лечения и рекомендуем этому больному при вероятности появления или при ожидании психотравмирующей ситуации, при начале ее начать принимать транквилизатор в течении несколько дней, но при ликвидации стрессовой ситуации тут же прекрашать лечение. Я всегда говорю больным такую формулу: «Ни минуты страдания, если это страдание можно снять успокаивающими таблетками, и не одной лишней таблетки, если нет страдания». Я думаю, что такая формула пациентам понятна, и она устраивает меня как врача, и я надеюсь, что они не превратятся в токсикоманов.
Мы в свое время в отделе психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ разработали методы фармакологической коррекции побочных эффектов транквилизаторов с использованием азотнокислого стрихнина или коразола. Вы сами понимаете, что эти мощные препараты невозможно длительно применять для постоянной коррекции. Адекватным, не токсичным корректором миорелаксантного и атропиноподобных побочных эффектов, является ингибитор холинэстеразы - амиридин. Препарат назначается с первых дней возникновения побочных явлений в виде подкожных инъекций по 1 мл 0,5 % раствора 2 раза в день.
Лучше всего пользоваться умелым подбором доз, уменьшением доз, подбором тех транквилизаторов (так называемых «дневных»), которые не вызывают дневной сонливости и мышечной слабости. А вечером можно назначать и транквилизатор посильнее, у который имеет миорелаксантные свойства и способность вызывать сонливость.
Противопоказания к назначению транквилизаторов: тяжелые формы миастении, острые заболевания печени и почек, беременность и лактация, острая алкогольная интоксикация. Учитывая возможность возникновения мышечной слабости и дневной сонливости, нарушения зрения (расстройства аккомодации), снижении скорости и точности автоматизированных действий, снижении способности к концентрации и переключению внимания, с особой осторожностью необходимо назначать транквилизаторы больным, продолжающим выполнять свои профессиональные обязанности, связанные с операторской деятельностью у машин, у станков, с вождением транспорта. Работникам этих категорий в случае необходимости целесообразно назначение транквилизаторов со стабилизирующим компонентом действия: триоксазина, грангдаксина, мебикара, мезапама которые не вызывают слабости и сонливости.

Необходимо обсудить такое понятие как период полувыведения транквилизаторов. Это очень важный показатель; по этому показателю эти препараты разделяются на транквилизаторы с коротким и длительным периодом полувыведения. В литературе приводятся важные корреляты между некоторыми фармакологическими характеристиками транквилизаторов, побочными эффектами и показаниями к их назначению. К транквилизаторам с коротким периодом полувыведения относятся те, у которых от лежит в пределах от 2 до 6 часов, продолжительного действия, с периодом полувыведения более 20 часов (и даже до 100-150 часов). Обычно препараты короткого действия могут использоваться в качестве снотворных, при терапии острых состояний тревожности; при лечении ими часто наблюдаются состояния отмены, парадоксальные реакции тревоги и эпизоды антероградной амнезии. Транквилизаторы продолжительного действия могут назначаться при хронических тревожных и других невротических состояниях; предполагается, что чем больше у этих препаратов период полувыведения, тем выше вероятность развития побочных эффектов в дневное время. В данных литературы отмечается, что все фармакокинетические параметры транквилизаторов резко варьируют (на порядок. т.е. до 10 раз) в зависимости от возраста, привычки к курению, наличию заболеваний печени и других соматических расстройств, сочетания с другими лекарствами. Поэтому все вышеприведенные данные сугубо ориентировочные; в сочетании с другими лекарствами период полувыведения может увеличиваться или уменьшаться буквально в 10 раз.

Отравления при приеме транквилизаторов встречаются редко, они чаще носят легкий, преходящий характер, хотя в отдельных случаях может наблюдаться картина тяжелого отравления, скорее всего за счет каких-то сопутствующих явлений. При приеме больших доз транквилизаторов может наблюдаться резкое снижение давления, вплоть до коллапса, довольно быстро развивается кома, отмечается сухость кожи и слизистой, гипотония скелетных мышц, снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов. Может возникать глубокое и шумное дыхание, у некоторых нарушается дыхательный ритм, учащается пульс, может отмечаться затруднение мочеиспускания и непроходимость кишечника, гипотония, явления сердечной недостаточности, судороги. Купирование явлений отравления транквилизаторами начинают со срочного проведения мероприятий, направленных на дезинтоксикацию: делают промывание желудка, даже по истечении нескольких часов после приема препарата. По окончании промывания в желудок вводят 200 мл. солевого слабительного со взвесью активированного угля, дают обильное питье, внутримышечно вводят диуретики; осуществляют тщательный уход за больным: согревание, санация полости рта… Показано внутривенное введение глюкозы, гидрокортизона, преднизолона. Абсолютно противопоказано введение адреналина, норадренальной (неразборчиво)… При нарушении дыхания дают дышать карбогеном: смесь 95 % кислорода с 5 % углекислого газа; при судорогах вводят хлоралгидрат в клизме (2 г. в 30 мл теплой воды), внутримышечно – 10 мл сернокислой магнезии. При сердечной недостаточности внутривенно вводят 1 мл 0,005 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
При отравлении бензодиазепиновыми транквилизаторами можно дополнительно вводить повторно стрихнин (4-5 раз в сутки подкожно 1 мл 0,1 % раствора или 0,05 % раствора прозерина).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ
(разработана В.Н. Прокудиным в 1990 г.)

Таблица 1

В приводимой ниже таблице перечислены транквилизаторы, наиболее часто применяемые в нашей стране с кратким описанием их клинического действия, показаний к применению, низких, средних и высших доз.