Содержание материала

Наиболее частой формой аберрации короткого цикла является изменение конфигурации QRS ранних наджелудочковых экстрасистол. На рис. 4.9 показаны нормальные и аберрантные проведенные возбуждения, зарегистрированные у женщин 43 лет с системным саркоидозом и у мужчины 53 лет с ишемической болезнью сердца. Аберрантные комплексы, за исключением одного (см. рис. 4.9, IA), имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. При сравнении нормальных и аберрантных комплексов отмечается зависимость аберрации от степени преждевременности появления комплекса и длительности предшествующего цикла [159, 162—164, 177, 178]. В общем, чем раньше возникает преждевременный комплекс и чем длительнее предшествующий цикл, тем вероятнее развитие аберрации и заметнее отклонение от нормы. Эта связь, описанная много лет назад Lewis и Master [177] и Scherf [178], наилучшим образом иллюстрируется различием форм QRS в комплексах с сопоставимой преждевременностью на рис. 4.9,1. Тот факт, что комплексы 1 и 2 на рис. 4.9, IA являются аберрантными, тогда как комплекс 3 представляет нормальный QRS, несмотря на несколько большую степень преждевременности, также можно объяснить с точки зрения различий в длительности предшествующих циклов. Сокращения 8—11 на рис. 4.9,11В и Г, наиболее аберрантные на полученной записи, заслуживают особых комментариев, поскольку, на первый взгляд, они представляются гораздо более поздними по сравнению со многими неаберрантными комплексами. Более тщательный анализ показывает, что эти комплексы в действительности являются самыми ранними на данной записи, а преждевременные волны Р сливаются с волнами Т предшествующих синусовых комплексов и проводятся с увеличением интервала Р—R. В определенном смысле увеличение Р—R таких ранних комплексов можно считать аберрацией проведения по системе АВ-узел — пучок Гиса.

Рис. 4.9. ЭКГ, демонстрирующие вариабельность аберраций предсердных экстрасистол и зависимость этого явления от длительности цикла.
Фрагмент I: отведения I (А) и II (Б и В) у больной 43 лет с саркоидозом; цифрами 1—12 обозначены преждевременные наджелудочковые возбуждения. Возбуждение I соответствует аберрации при блокаде левой ножки пучка; возбуждения 2, 5,7, II и 12 представляют варианты аберрации вследствие блокады правой ножки. Остальные экстрасистолы имеют нормальную конфигурацию. Отмечается зависимость аберрации от интервала сцепления и длительности предшествующего цикла. Фрагмент II: ритмограмма в модифицированном (холтеровском) отведении V1 у больного 54 лет с ишемической болезнью сердца и предсердной эктопией высокой степени показывает широкий спектр изменений комплекса QRS вследствие зависимых от длительности цикла вариаций аберрантности короткого цикла. Запись содержит 11 изолированных предсердных экстрасистол, обозначенных цифрами I—11, и один триплет (2 экстрасистолы 6а и 66). Экстрасистолы 2, 6а и 66 имеют нормальную форму комплекса QRS, остальные же — характеризуются различными аберрациями, обусловленными блокадой правой ножки пучка Гиса. Как и на фрагменте I, аберрации и здесь, вообще говоря, являются функцией преждевременности возбуждения и длительности предшествующего цикла. При исследовании возбуждений 8—II трудности в дифференциации аберрантных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол возникают в том случае, когда четко очерченный эктопический зубец Р не определяется из-за наложения предшествующего ему зубца Т (как в данном примере) или вследствие других причин. Особенно поразителен эпизод бигеминии (запись Г). Обсуждение в тексте.

 

На рис. 4.9,1 даже самые причудливые комплексы идентифицируются скорее как наджелудочковые, нежели желудочковые, из-за явно аномальных предшествующих зубцов Р. С другой стороны, на фрагменте II того же рисунка наиболее аберрантные комплексы трудно отличить от желудочковых эктопических Комплексов, особенно в период бигеминии (см. рис. 4.9, Г, сокращения
9—11); диагноз основывается на выявлении в той же записи более явных предсердных экстрасистол с промежуточной степенью аберрации. Неполные компенсаторные паузы после аберрантных комплексов также предполагают наджелудочковое происхождение [3—7]. Однако этот отличительный признак не является абсолютным, поскольку предсердные экстрасистолы могут вызывать полные компенсаторные или даже более продолжительные паузы [181—183].