Моноклональные гаммапатии - лекарственное лечение

Моноклональные гаммапатии образуют группу заболеваний, в которую входят множественная миелома, плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей и первичный амилоидоз.

Множественная миелома

При множественной миеломе наблюдается инфильтрация ткани неопластическими плазматическими клетками. Это приводит к анемии, поражению костей с разрушением ткани, гиперкальциемии, почечной недостаточности и повышенной восприимчивости к инфекции. В зависимости от массы опухолевых клеток на основании гематологических, биохимических и радиологических данных больных классифицируют на имеющих небольшие, промежуточные и большие массы опухолевых клеток (табл.  1). Эта классификация позволяет оценить прогноз до начала лечения и реакцию на химиотерапию. Целями терапии являются достижение ремиссии, поддержание ремиссии и лечение осложнений.

а.   Обеспечение ремиссии

Эффективным средством при миеломе является мелфалан (Melphalan). Как правило, его назначают в дозе 7 мг/м внутрь 1 раз в день 4 дня подряд с повторением курса через 3-4 нед. Альтернативным средством служит циклофосфан, который применяют внутривенно.
Дозы мелфалана могут быть изменены в зависимости от эффекта и наличия токсических проявлений. При уменьшении числа белых клеток крови ниже 4,5· 10⁹/л или тромбоцитов ниже 100-10⁹/л дозу следует понизить. Лечение полностью отменяют при уменьшении числа клеток до 3-10⁹/л или 75-10⁹/л соответственно. Для контроля за проводимым лечением следует регулярно определять уровень гемоглобина, сывороточного кальция (может нарастать), сывороточных IgG и IgA и экскрецию с мочой легких цепей.
У 50% больных можно ожидать ремиссии, независимо от массы опухолевых клеток до начала лечения.

б.   Поддержание ремиссии

Если состояние больного улучшается, о чем свидетельствует снижение концентрации сывороточного миеломного протеина на 50% по сравнению с началом терапии, поддерживающую терапию продолжают с использованием мелфалана и преднизолона прерывистыми курсами, как и ранее. При небольшой массе опухолевых клеток лечение продолжают в течение года, а при более массивных опухолях требуется более продолжительное лечение.
При почечной недостаточности дозу мелфалана уменьшают в соответствии с клиренсом креатинина.
Продолжительность жизни при множественной миеломе зависит от периода ремиссии. У больных с небольшой массой опухолевых клеток, у которых лечение оказалось эффективным, продолжительность жизни в среднем составляет 40-46 мес. При большой массе опухолевых клеток у больных, не реагирующих на проводимое лечение, продолжительность жизни ограничена 9-14 мес.

Таблица  1. Возможное соответствие величины опухолевой массы и некоторых лабораторных показателей при множественной миеломе   

*Поправка на альбумин сыворотки:
поправка по кальцию (ммоль/л) = измененный уровень кальция + [0,025 х (40 — альбумин в г/л)].
**Пациенты, которые не попадают под любой из этих критериев, классифицируются как имеющие промежуточную опухолевую массу.

Согласно недавно полученным данным, применение комбинированной терапии, например так называемого метода АБЦМ: адриамицин (доксорубицин), БСНУ (кармустин), циклофосфан и мелфалан - более эффективно, чем лечение одним мелфаланом. Комбинированное применение винкристина с доксоруби- цином и высокими дозами преднизолона также эффективно и применяется при почечной недостаточности, так как мелфалан и отдельные активные метаболиты кармустина элиминируются почками.

в. Лечение осложнений

Гиперкальциемия

В большинстве случаев гиперкальциемию можно устранить путем введения жидкости внутрь или солевых растворов внутривенно, применения преднизолона и лечения миеломы. Для повышения экскреции кальция с мочой можно назначать фуросемид, однако следует предпринимать меры предупреждения дегидратации вследствие мочегонного эффекта последнего. Эффективно также применение бисфосфонатов как внутривенно, так и внутрь. В отдельных случаях, если прочие методы неэффективны, можно назначать пликамицин. Однако при тромбоцитопении пликамицин применять не рекомендуется, так как он нарушает синтез факторов свертывающей системы крови, повышая склонность к кровоточивости. В этом случае или при неэффективности пликамицина клинически ценным может оказаться кальцитонин.

Боли в костях

Для облегчения болей в костях показана местная радиотерапия. Если поражение костей сопровождается гиперкальциемией, образование костной ткани может усиливаться при использовании фтористого натрия по 50 мг внутрь 2 раза в день и карбоната кальция в дозе 1 - 4 раза в день.

Гиперурикемия

При гиперурикемии показан аллопуринол. Аллопуринол назначают также за 2 дня дс начала химиотерапии и продолжают во время ее проведения, чтобы предотвратить гиперурикемию, обусловленную воздействием лекарственных средств.

Повышенная вязкость плазмы

Повышенная вязкость плазмы, особенно при миеломе с продукцией IgA, может приводить к нарушениям зрения, психики, неврологическим дефектам или кровотечениям. Лечение предусматривает повышенное потребление жидкости, а в тяжелых случаях проведение плазмафереза.

Почечная недостаточность

Следует избегать дегидратации. При развитии почечной недостаточности может возникнуть необходимость проведения диализа.

Инфекции

Больные с множественной миеломой более чувствительны к инфекции, так как функция белых клеток нарушена и снижено количество нормальных иммуноглобулинов. Если имеются признаки инфекции, следует взять образцы для посева, а антибактериальную терапию начинают немедленно и активно.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема - медленно прогрессирующая лимфома низкой степени, характеризующаяся секрецией парапротеина IgM. Увеличение концентрации IgM сопровождается повышением вязкости крови с развитием соответствующего синдрома, при острых проявлениях которого может потребоваться плазмаферез. Концентрацию парапротеина в плазме могут снижать такие лекарственные средства, как хлорамбуцил, что сопровождается улучшением функции костного мозга.