Содержание материала

Неотложные состояния - это различные в клиническом плане ситуации, которые угрожают жизни ребенка по причине существования опасности декомпенсации жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, нервной деятельности и др.

На основе многолетнего клинического опыта и данных литературы можно выделить (в порядке частоты возникновения) следующие неотложные состояния в раннем детском возрасте: лихорадка, судорожный синдром, дыхательная недостаточность, инфекционный токсикоз (переходящий в тяжелых случаях в инфекционно-токсический шок), острые аллергические реакции и недостаточность кровообращения.

Следует отметить, что в изолированном виде эти состояния бывают редко. В этом и заключается вся сложность неотложных состояний. Врач вначале определяет ведущий синдром и начинает лечебные мероприятия с этого синдрома. В динамике наблюдения, проводя оперативно комплекс обследований, врач должен установить диагноз болезни и реализовать весь объем адекватной патогенетической терапии.

Лихорадка - это повышение температуры тела как реакция эндогенного пирогена на центр терморегуляции. В зависимости от высоты подъема температуру тела делят на субфебрильную (37-38°С), умеренную (38,1-39°С и высокую (гипертермия -39.1-41°С).

В раннем детском возрасте повышение температуры наиболее часто связано с инфекционными заболеваниями (вирусными, бактериальными, грибковыми, паразитарными). Особенно склонны к подъемам температуры дети с различными повреждениями центральной нервной системы. При этом повышение температуры может сопровождаться судорожным синдромом (фебрильные судороги). Несмотря на известный защитно-приспособительный характер гипертермии в начальной фазе своего развития (стимуляция синтеза антител и продукции интерферона, прекращение развития вирусов в клетке) в раннем детском возрасте гипертермия является тревожным симптомом, особенно если температура выше 38,5°С.

В начальном периоде лихорадки (инфекционно-токсическая лихорадка) применяются главным образом жаропонижающие средства (парацетамол и его аналоги - панадол, эффералган, тайленол, а также анальгин). Оптимальная доза парацетамола для детей раннего возраста - 10 мг на 1 кг массы тела через 6-8 часов. Лучше давать эти препараты в виде растворов (специальные детские формы), а при рвоте - в свечах. Длительность приема 3-5 дней.

Хорошо зарекомендовали себя также нестероидные противовоспалительные препараты - ингибиторы простагландинов (индометацин, вольтарен и их аналоги в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки).

Лихорадка на фоне острого тяжелого токсикоза (метаболическая) может быть купирована никотинамидными коферментами тканевого дыхания. Никотинамид назначается в разовой дозе 5-8 мг детям первого года жизни или 10-15 мг детям в возрасте 2-3 лет, желательно парентерально (в виде капельной инфузии на 50-100 мл 10% или 5% раствора глюкозы). Добавление к терапии возрастной дозы кокарбоксилазы оказывает благотворное влияние на центр терморегуляции.
При лихорадке у детей с поражениями нервной системы назначаются альфа-адреноблокатор пирроксан (детям старше б месяцев и до 3-х лет - 0,2-0,3 мл 3 раза в день внутримышечно) и ноотропил (пирацетам) в дозе 0,2 г 3 раза в день (детям до 5 лет). В данной ситуации эффективно и физическое охлаждение (холодное обертывание во влажную простыню, пузыри со льдом у изголовья и крупных сосудов), а также растирание тела ребенка смесью равных количеств 40% спирта, воды и столового уксуса. Лечение сопровождается оксигенотерапией.

Следует помнить, что лечение лихорадки в определенной степени относится к "косметической" терапии, так как не влияет на основной патологический процесс. В динамике наблюдения за больным назначается этиотропная и патогенетическая терапия, адекватная диагнозу болезни.

Судорожный синдром" class="system-pagebreak" />

Судорожный синдром - это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы. Причины судорожного синдрома: нейроинфекции, черепно-мозговая травма, опухоль мозга, врожденные дегенеративные заболевания нервной системы, нарушения обмена веществ (ацетонемия, гипокальциемия, гипо- и гипергликемия), функции печени, почек, эндокринных желез.

У детей в первые 3 года жизни (чаще у мальчиков) при повышении температуры свыше 38°С возможны фебрильные (гипертермические) судороги продолжительностью от нескольких секунд до 15-20 минут. Предполагается семейная предрасположенность. В этом возрасте бывают также кратковременные аффективные судороги, возникающие на фоне плача при инспираторной задержке дыхания, сопровождаются асфиксией, потерей сознания, адинамией.
Клинически судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные с переходом в судорожный статус, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц (лица или конечностей) и обусловлены раздражением коры головного мозга. Тонические судороги характеризуются более или менее длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение) и обусловлены поражением стволово-подкорковых структур мозга. Клонико-тонические судороги характеризуются периодической сменой клонической и тонической фаз.

Неотложная помощь независимо от патогенеза судорожного синдрома начинается с общих мероприятий: обеспечение доступа свежего воздуха, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, предотвращение западания языка, восстановление дыхательной и сердечной деятельности, лечение гипертермии.

Для купирования судорожного синдрома применяют сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум) внутримышечно или внутривенно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 0,3-0,5 мг/кг, в тяжелых случаях - до 2,5-5 мг/кг. Разовая доза детям до 3 месяцев составляет 0,5 мл 0,5% раствора, от 3 месяцев до 1 года - 0,5-1 мл, от 3 до 5 лет - 1-1,5 мл (или 0,5=1,0 мг/кг РД). При некупирующихся судорогах эту дозу препарата можно повторить через 2-3 часа. Сибазон можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70-100 мг/кг в/в струйно медленно или капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

При некупирующихся судорогах показано проведение барбитурового наркоза: гексенал или натрия тиопентал в виде 0,5-1% раствора вводят в/в медленно на 5% растворе глюкозы по 3-5-10 мл (40-50 мг/год жизни). Показано назначение дроперидола, который оказывает выраженное, но непродолжительное нейролептическое действие. Доза дроперидола 0,5-1,5 мг/кг в/в, повторное введение возможно через 2 часа.

Дополнительно назначается фенобарбитал в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки либо смесь фенобарбитала с дифенином в суммарной дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки, которые при невозможности глотания вводятся через зонд.

Эффективна люмбальная пункция с выведением 2-3-5 мл ликвора (под мандреном, медленно). При тонических судорогах и столовой симптоматике ввиду угрозы вклинивания мозга в большое затылочное отверстие люмбальная пункция противопоказана.

При сочетании судорожного синдрома с гипертермией назначается литическая смесь, в состав которой входит 2,5% раствор аминазина (0,1 мл/год), 2,5% раствор пипольфена (0,1 мл/год), 50% раствор анальгина (0,1-0,2 мл/год), 1% раствор димедрола (0,1 мл/год). Антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин) потенцируют действие противосудорожных препаратов.

Гипокальциемия, гипогликемия, гипомагнезиемия, дефицит витамина В6 (пиридоксальфосфата) требуют назначения соответственно 10% раствора глюконата кальция (от 0,2 мл до 1-1,5 мл/кг в сутки), 5-10-20 мл 20% раствора глюкозы, 25% раствора сульфата магния (0,2 мл/кг), витамина В6 (пиридоксина) или пиридоксальфосфата в дозах в 3-5 раз выше минимальных терапевтических.

Дети с судорожным синдромом требуют госпитализации в отделение неврологии, а при инфекционной природе заболевания - в инфекционное отделение, в тяжелых случаях в отделение реанимации. Во всех случаях показано углубленное обследование, включая ядерно-магнитно-резонансную томографию мозга, для выяснения истинной причины судорог и проведения патогенетической терапии.